Мультивитамины годами: что показали большие рандомизированные испытания

Вопрос обычно звучит практично: можно ли пить витамины круглый год и как долго? За ним стоит вопрос побольше — меняет ли ежедневный мультивитамин, принимаемый годами, хоть что-то важное: рак, инфаркты, память, продолжительность жизни?

Этот вопрос проверяли напрямую. Несколько больших рандомизированных испытаний давали людям ежедневный мультивитамин или плацебо и наблюдали их годами. Их ответы конкретнее — и уже, — чем обещает этикетка или утверждают скептики.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Что именно проверяли?

«Мультивитамин» здесь — стандартная ежедневная таблетка, в которой много витаминов и минералов примерно в рекомендуемых количествах. Это не то же самое, что отдельные вещества в высоких дозах, и разница важна: некоторые отдельные вещества в высоких дозах в испытаниях навредили (об этом ниже).

Самая длинная проверка — Physicians' Health Study II: 14 641 американский врач-мужчина в возрасте 50 лет и старше (средний возраст 64,3 года), с 1997 года случайно распределённые на ежедневный мультивитамин или плацебо, медиана наблюдения 11,2 года. Те же мужчины параллельно распределялись на витамин E, витамин C и бета-каротин; цифры ниже — сравнение мультивитамина с плацебо внутри этого факториального испытания. Вторая программа, COSMOS, распределила 21 442 взрослых американца — женщин 65 лет и старше и мужчин 60 лет и старше; внутри неё было несколько исследований памяти и мышления. В обеих использовали обычные аптечные мультивитамины.

Изменился ли риск рака?

В Physicians' Health Study II рак в целом встречался чуть реже на мультивитамине: 17,0 против 18,3 случая на 1000 человеко-лет, отношение рисков 0,92 (95% ДИ 0,86–0,998). Верхняя граница интервала почти касается единицы — результат статистически реальный, но небольшой. Значимого эффекта на рак простаты, колоректальный рак и смертность от рака не было (ОР 0,88, 95% ДИ 0,77–1,01).

Рядом с этим числом стоят две оговорки. Участники — мужчины-врачи, хорошо питающаяся и образованная группа, а в следующем большом испытании, куда вошли и женщины, результат не повторился (см. ниже). И сами авторы назвали эффект умеренным.

Второе большое испытание этого результата не повторило: оценка осталась чуть ниже единицы, а интервал включал отсутствие разницы. В COSMOS 21 442 взрослых американца (женщины 65 лет и старше, мужчины 60 лет и старше, без тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваний и недавно выявленного рака) принимали мультивитамин или плацебо в среднем 3,6 года. Инвазивный рак возник у 518 человек против 535 — отношение рисков 0,97 (95% ДИ 0,86–1,09), значимой разницы нет. Среди множества его второстепенных исходов рак лёгкого встречался реже (ОР 0,62, 95% ДИ 0,42–0,92) — это единичный второстепенный результат, который требует подтверждения, а не вывод. Это испытание было короче, но в нём были женщины.

Когда обзор доказательств для USPSTF объединил четыре испытания мультивитаминов (48 859 человек), заболеваемость раком оказалась чуть ниже (отношение шансов 0,93, 95% ДИ 0,87–0,99), но рецензенты указали на существенные ограничения этих данных.

А инфаркты и инсульты?

Явной разницы нет. В Physicians' Health Study II за медиану 11,2 года крупные сердечно-сосудистые события случались в обеих группах одинаково часто (ОР 1,01, 95% ДИ 0,91–1,10) — как и инфаркты, инсульты и смерти от сердечно-сосудистых причин. Общая смертность значимо не различалась (ОР 0,94, 95% ДИ 0,88–1,02). COSMOS у пожилых женщин и мужчин за 3,6 года показал то же: сердечно-сосудистые события ОР 0,98 (95% ДИ 0,86–1,12), смертность от всех причин ОР 0,93 (95% ДИ 0,81–1,08).

А память?

Здесь испытания расходятся, и это расхождение само по себе информативно.

В Physicians' Health Study II у 5947 мужчин 65 лет и старше до четырёх раз за 12 лет проверяли память и мышление по телефону. Разницы между мультивитамином и плацебо не было.

COSMOS нашёл другое. В COSMOS-Mind (2262 взрослых, средний возраст 73 года, 60% женщин, 89% белые неиспаноязычные) три года ежедневного мультивитамина дали небольшое, статистически значимое улучшение общего показателя когнитивных функций (средняя разница 0,07 стандартной единицы, 95% ДИ 0,02–0,12). В COSMOS-Web (3562 пожилых человека, тестирование онлайн) немедленное воспроизведение слов через год было лучше. Объединённый анализ трёх непересекающихся исследований COSMOS (около 5200 человек) оценил эффект на общий когнитивный показатель в 0,07 стандартной единицы — по расчёту авторов, это примерно два года возрастного когнитивного снижения.

Чего эти результаты не говорят: эффект измерен в баллах тестов, а не в диагнозах деменции или самостоятельности в быту; участники были в основном белыми и образованными; наблюдение длилось два-три года. Двенадцатилетнее испытание у мужчин не показало ничего. Честная формулировка — «небольшая разница в когнитивных тестах у пожилых за три года».

Помогает ли он жить дольше?

Рандомизированные испытания этого не показали. Наблюдательные данные указывают туда же в части пользы. Среди 390 124 взрослых американцев без рака и других хронических болезней на старте, из трёх когорт (NIH-AARP, скрининговое испытание PLCO и Agricultural Health Study), которых наблюдали до 27 лет, у ежедневно принимавших мультивитамины смертность не была ниже. Скорректированное отношение рисков в первой половине наблюдения 1,04 (95% ДИ 1,02–1,07) — небольшая связь с более высокой смертностью; во второй половине 1,04 (95% ДИ 0,99–1,08). Это связь, а не проверка самой таблетки. Авторы учли более здоровые привычки принимающих добавки и всё равно отмечают, что неизмеренные различия могли остаться. Их вывод — пользы для выживаемости нет.

Рабочая группа профилактических служб США (USPSTF) в 2022 году пришла к тому же: данных недостаточно, чтобы оценить баланс пользы и вреда мультивитаминов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и рака у взрослых, живущих дома, вне беременности.

Навредили ли высокие дозы отдельных веществ?

Тот же обзор провёл твёрдую черту в другом месте. Бета-каротин повышал риск рака лёгкого у людей с высоким риском этого рака. В финском испытании ATBC (29 133 мужчины-курильщика 50–69 лет) заболеваемость раком лёгкого на бета-каротине была на 18% выше (95% ДИ 3–36%). В CARET (18 314 курильщиков, бывших курильщиков и работников, контактировавших с асбестом) бета-каротин вместе с витамином A дал относительный риск рака лёгкого 1,28 (95% ДИ 1,04–1,57), и испытание остановили досрочно. USPSTF рекомендует не принимать бета-каротин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и рака, потому что, по её оценке, вред превышает пользу. Против витамина E для этой цели она тоже высказалась, но по другому основанию: с умеренной уверенностью нет чистой пользы — а не из-за роста рака лёгкого, как в испытаниях выше.

Вывод не в том, что любой мультивитамин опасен. А в том, что «больше вещества» не значит автоматически «безвредно», и эффект зависит от того, кто принимает.

Так сколько можно принимать?

Данные отвечают на вопрос уже того, что задают люди. Для мультивитамина широкого спектра самый долгий рандомизированный приём — медиана 11,2 года у пожилых мужчин-врачей и 3,6 года у пожилых женщин и мужчин (COSMOS). Эти работы не утверждают, что различий по безопасности не появилось. В Physicians' Health Study II значимой разницы не было по желудочно-кишечным симптомам, усталости, сонливости, изменению цвета кожи и мигрени. Кожная сыпь на мультивитамине встречалась чаще (2111 против 1973 мужчин; ОР 1,08, 95% ДИ 1,01–1,15), как и носовые кровотечения (1216 против 1106; ОР 1,11, 95% ДИ 1,02–1,20). Кровь в моче встречалась реже (ОР 0,89, 95% ДИ 0,81–0,97); отчёт о сердечно-сосудистых исходах назвал данные о кровотечениях непоследовательными. В COSMOS в резюме сказано, что проблем безопасности не было. В результатах при этом отмечены реже расстройство желудка, диарея, сыпь и лёгкое появление синяков и чаще желудочно-кишечные кровотечения (ОР 1,17, 95% ДИ 1,03–1,32). Третье большое испытание, SU.VI.MAX, наблюдало 13 017 взрослых французов (женщины 35–60 лет, мужчины 45–60 лет) в среднем 7,5 года на низкодозовой антиоксидантной комбинации (витамин C, витамин E, бета-каротин, селен и цинк) — это не полный мультивитамин; общая заболеваемость раком в целом явно не различалась. Результат в одной возрастной группе на одном продукте — это данные об этой группе и этом продукте.

«Круглый год» или «курсами» эти испытания не сравнивали; данных в пользу перерывов или в пользу непрерывного приёма нет.

Бывают и ситуации, когда у отдельного вещества есть собственное доказанное показание, независимо от вопроса про мультивитамины, — например, фолиевая кислота для тех, кто планирует беременность или может забеременеть: её USPSTF рекомендует с высокой степенью уверенности. Это решение про одно вещество для определённой группы, а не про ежедневный мультивитамин для всех.

Что с этим делать

• Если вы думаете о мультивитамине, чтобы предотвратить рак, болезни сердца или прожить дольше, эти испытания не дают оснований этого ждать. Единственный основной результат, вышедший за линию «нет разницы», — небольшое снижение общей заболеваемости раком у пожилых мужчин-врачей. Испытание, куда вошли пожилые женщины, этого по общему раку не повторило. Меньшее число случаев рака лёгкого во втором испытании — один второстепенный результат из многих.

• Если вы уже принимаете его, эти испытания не нашли разницы в смертности от рака, инфарктах, инсультах и общей смертности, которую авторы сочли бы сигналом опасности. При этом они сообщили о различиях по симптомам, описанных выше, включая сыпь и носовые кровотечения в испытании врачей и больше желудочно-кишечных кровотечений в COSMOS. Отдельные вещества в высоких дозах — отдельный вопрос. Продолжать ли приём — вопрос к вашему врачу.

• Если есть подозрение на дефицит (питание, всасывание, лекарства, беременность), это вопрос для анализа крови и врача, а не для общей таблетки. Смежный вопрос — только про витамин D у пожилых — разобран отдельно: витамин D после шестидесяти.

Полезный разговор с врачом — не «пить ли мне витамины?», а «есть ли в моём случае конкретный дефицит или конкретное показание?»

Источники

• Gaziano JM et al. Multivitamins in the prevention of cancer in men: the Physicians' Health Study II randomized controlled trial. JAMA. 2012. PMID 23162860

• Sesso HD et al. Multivitamins in the prevention of cardiovascular disease in men: the Physicians' Health Study II randomized controlled trial. JAMA. 2012. PMID 23117775

• Sesso HD et al. Multivitamins in the prevention of cancer and cardiovascular disease: the COcoa Supplement and Multivitamin Outcomes Study (COSMOS) randomized clinical trial. Am J Clin Nutr. 2022. PMID 35294969

• Grodstein F et al. Long-term multivitamin supplementation and cognitive function in men: a randomized trial. Ann Intern Med. 2013. PMID 24490265

• Baker LD et al. Effects of cocoa extract and a multivitamin on cognitive function: a randomized clinical trial (COSMOS-Mind). Alzheimers Dement. 2023. PMID 36102337

• Yeung LK et al. Multivitamin supplementation improves memory in older adults: a randomized clinical trial (COSMOS-Web). Am J Clin Nutr. 2023. PMID 37244291

• Vyas CM et al. Effect of multivitamin-mineral supplementation versus placebo on cognitive function: COSMOS-Clinic and meta-analysis of 3 cognitive studies within COSMOS. Am J Clin Nutr. 2024. PMID 38244989

• Loftfield E et al. Multivitamin use and mortality risk in 3 prospective US cohorts. JAMA Netw Open. 2024. PMID 38922615

• US Preventive Services Task Force. Vitamin, mineral, and multivitamin supplementation to prevent cardiovascular disease and cancer: recommendation statement. JAMA. 2022. PMID 35727271

• O'Connor EA et al. Vitamin and mineral supplements for the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: updated evidence report and systematic review for the USPSTF. JAMA. 2022. PMID 35727272

• Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl J Med. 1994. PMID 8127329

• Omenn GS et al. Effects of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease (CARET). N Engl J Med. 1996. PMID 8602180

• Hercberg S et al. The SU.VI.MAX Study: a randomized, placebo-controlled trial of the health effects of antioxidant vitamins and minerals. Arch Intern Med. 2004. PMID 15557412

• US Preventive Services Task Force. Folic acid supplementation to prevent neural tube defects: reaffirmation recommendation statement. JAMA. 2023. PMID 37526713