Влажная макулярная дегенерация: что показали испытания уколов, длинных интервалов и новейших препаратов

Если у вас или у кого-то из близких нашли «влажную» возрастную макулярную дегенерацию, лечение обычно приходит не одной процедурой, а графиком: укол в глаз, потом ещё один, потом ещё — иногда годами. Вопросы практические: сохраняет ли это зрение, можно ли колоть реже и что за новые препараты в новостях? Ниже — что показали крупные испытания, на ком и что в них осталось открытым.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Что такое «влажная» макулярная дегенерация простыми словами?

Макула — небольшой центральный участок сетчатки, который отвечает за чтение, лица и мелкие детали. При «влажной», или неоваскулярной, форме возрастной макулярной дегенерации под сетчаткой прорастают хрупкие новые сосуды, и из них просачивается жидкость. Центральное зрение может стать размытым или искажённым. Главный двигатель этого роста сосудов — сигнальный белок, фактор роста эндотелия сосудов A (VEGF-A), и почти все методы лечения, о которых пойдёт речь, работают тем, что его блокируют.

В масштабах населения это состояние частое. Метаанализ 39 популяционных исследований, в которые вошли 129 664 человека, оценил распространённость любой возрастной макулярной дегенерации примерно в 8,7%, а поздних форм — примерно в 0,37% в возрасте от 45 до 85 лет.

Что показали первые испытания уколов?

Стандарт задали два рандомизированных испытания 2006 года. В MARINA 716 пациентов с минимально классическими или скрытыми очагами получали ежемесячные уколы ранибизумаба или имитацию укола. Через 12 месяцев около 95% леченных потеряли меньше 15 букв по таблице, против 62% в группе имитации; в среднем зрение улучшилось на 6,5–7,2 буквы на ранибизумабе и ухудшилось на 10,4 буквы при имитации. ANCHOR — 423 пациента с преимущественно классическими очагами — сравнивал ранибизумаб с фотодинамической терапией вертепорфином. Направление было тем же, хотя точные цифры отличались: на ранибизумабе меньше людей теряли 15 букв, и среднее зрение росло, а на фотодинамической терапии падало.

Не менее важно, чего эти испытания не говорят. Они длились два года и шли со строгими ежемесячными уколами. Когда исследователи в среднем через 7,3 года после включения заново обследовали 65 пациентов из ANCHOR, MARINA и продлённого исследования HORIZON, у 37% острота была 20/70 или лучше, у 37% — 20/200 или хуже, а 34% потеряли 15 букв и больше. Макулярная атрофия (истончение сетчатки) нашлась в 98% глаз. Уколы болезнь не устранили. Подгруппа, получившая 11 и больше уколов после выхода из HORIZON, показала лучшее изменение буквенного счёта, но это наблюдение внутри когорты, а не рандомизированная проверка непрерывного лечения.

Важно ли, какой именно препарат?

Меньше, чем можно ожидать. В испытании CATT 1 208 пациентов случайным образом получали ранибизумаб или бевацизумаб — родственное антитело, которое применяют вне инструкции. При одинаковом графике оба препарата дали равноценный прирост зрения за год: бевацизумаб 8,0 против 8,5 буквы на ранибизумабе при ежемесячных уколах и 5,9 против 6,8 буквы — при уколах по необходимости. Серьёзные системные нежелательные явления (в основном госпитализации) на бевацизумабе встречались несколько чаще — 24,1% против 19,0%, — но они были рассеяны по группам болезней, которые раньше с препаратом не связывали, и авторы призвали к дальнейшему изучению, а не сделали вывод.

Можно ли колоть реже?

Бролуцизумаб, фарицимаб и афлиберцепт 8 мг сравнивали с афлиберцептом 2 мг каждые восемь недель у людей, которые начинают лечение. Имплант из последнего пункта изучали у тех, кто уже отвечал на уколы, в сравнении с ежемесячным ранибизумабом.

• Бролуцизумаб (HAWK и HARRIER). Прирост зрения к 48-й неделе оказался не хуже, чем на афлиберцепте, и чуть больше половины глаз на дозе 6 мг (56% и 51%) удержались на интервале 12 недель до 48-й недели. Позднее независимый разбор тех же испытаний нашёл внутриглазное воспаление, оценённое как определённое или вероятное в 4,6% глаз на бролуцизумабе — иногда с васкулитом сетчатки и закупоркой сосудов — и потерю не менее 15 букв, связанную с этим воспалением, в 0,74%; на афлиберцепте частота воспаления составила 1,1%.

• Фарицимаб (TENAYA и LUCERNE). Это антитело блокирует и VEGF-A, и ангиопоэтин-2. У 1 329 пациентов 50 лет и старше фарицимаб с интервалами до 16 недель дал изменение зрения не хуже, чем афлиберцепт каждые восемь недель (разница 0,7 и 0,0 буквы), при сопоставимой частоте глазных нежелательных явлений.

• Афлиберцепт в высокой дозе 8 мг (PULSAR). У 1 011 пациентов 8 мг каждые 12 или 16 недель к 48-й неделе оказались не хуже 2 мг каждые восемь недель (+6,7 и +6,2 против +7,6 буквы), с похожей частотой глазных нежелательных явлений.

• Перезаправляемый имплант (Archway). У 418 пациентов, которые уже отвечали на уколы, хирургически установленный резервуар с заправкой раз в 24 недели был равноценен ежемесячному ранибизумабу по зрению. Цена — операция: заранее оговорённые глазные нежелательные явления особого интереса возникли у 19,0% пациентов с имплантом против 6,0% на ежемесячных уколах, в том числе эндофтальмит — у 1,6%.

Через все эти испытания проходят две оговорки. Первая: «не хуже» (non-inferiority) означает «хуже не более чем на заранее заданную границу», обычно четыре буквы; это не значит, что какой-то препарат лучше для зрения. Вторая: длинные интервалы достигались по протоколу в условиях испытания, и в каждом из этих испытаний удержаться на них смог не каждый глаз.

Что нового прямо сейчас?

28 сентября 2026 года компания Kodiak Sciences объявила, что два исследуемых препарата — тарцоцимаб тедромер и табирафусп альфа тедромер (tabirafusp-ted; компания описывает его как блокатор и VEGF, и интерлейкина-6) — достигли основной конечной точки в испытании III фазы DAYBREAK. По записи в регистре, DAYBREAK сравнивает каждый препарат с афлиберцептом 2 мг у людей с влажной макулярной дегенерацией, основной исход — зрение на 48-й неделе. В сообщении заявлено, что по зрению препараты не хуже. На момент написания это результаты, о которых сообщила сама компания: в рецензируемом журнале они не опубликованы, и ни один из препаратов не одобрен. Меняет ли добавление блокатора интерлейкина-6 течение болезни сверх того, что даёт блокада VEGF, — открытый вопрос, и отвечать на него это испытание не было рассчитано.

А добавки?

Они про другую ситуацию. В испытание AREDS2 вошли 4 203 человека 50–85 лет с промежуточной стадией или с поздней стадией на одном глазу; всем предлагали исходную формулу AREDS — витамины-антиоксиданты и цинк. Добавление лютеина и зеаксантина, омега-3 жирных кислот или того и другого в основном анализе значимо не снизило переход в позднюю стадию. Добавки обсуждают для замедления перехода из промежуточной стадии; лечением активной влажной макулярной дегенерации они не являются.

Что делать с этой информацией

• Если влажная макулярная дегенерация диагностирована, учтите: зрение сохранялось в испытаниях регулярного лечения. Начинать ли и как часто возвращаться — решение ретинолога.

• Если главная трудность — число визитов, вопрос об интервале стоит обсудить с ретинологом. Для нескольких вариантов показано, что многие глаза, хотя и не все, удерживаются на более длинных интервалах, и у каждого варианта свой профиль безопасности.

• Внезапное искривление прямых линий или новое размытое пятно в центре поля зрения — повод для быстрого осмотра, а не для ожидания следующего планового визита.

О другом частом возрастном изменении зрения и о том, как проверяли способы его коррекции, — наша статья о пресбиопии (на английском).

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Источники

• Wong WL, et al. Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2014. PMID 25104651

• Rosenfeld PJ, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration (MARINA). N Engl J Med. 2006. PMID 17021318

• Brown DM, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration (ANCHOR). N Engl J Med. 2006. PMID 17021319

• Rofagha S, et al. Seven-year outcomes in ranibizumab-treated patients in ANCHOR, MARINA, and HORIZON (SEVEN-UP). Ophthalmology. 2013. PMID 23642856

• CATT Research Group; Martin DF, et al. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2011. PMID 21526923

• Dugel PU, et al. HAWK and HARRIER: phase 3 trials of brolucizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2020. PMID 30986442

• Monés J, et al. Risk of inflammation, retinal vasculitis, and retinal occlusion-related events with brolucizumab: post hoc review of HAWK and HARRIER. Ophthalmology. 2021. PMID 33207259

• Heier JS, et al. Faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE). Lancet. 2022. PMID 35085502

• Lanzetta P, et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in neovascular age-related macular degeneration (PULSAR). Lancet. 2024. PMID 38461841

• Holekamp NM, et al. Archway randomized phase 3 trial of the Port Delivery System with ranibizumab. Ophthalmology. 2022. PMID 34597713

• Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration (AREDS2). JAMA. 2013. PMID 23644932

• DAYBREAK: tarcocimab tedromer and tabirafusp tedromer compared with aflibercept in wet AMD. ClinicalTrials.gov. NCT06556368