Пульс покоя: маркер риска или мишень лечения? Что показали испытания, в которых его снижали

Учащённый пульс покоя — один из самых устойчивых тревожных признаков в популяционных исследованиях: люди, у которых сердце в покое бьётся чаще, в среднем умирают раньше тех, у кого реже. Отсюда очевидный вопрос. Если число идёт вместе с риском, снижает ли риск снижение числа? Несколько крупных испытаний проверили именно это с ивабрадином — препаратом, который замедляет сердце, действуя на синусовый узел, и не обладает остальными эффектами бета-блокаторов. Их ответы резко расходятся в зависимости от того, кто участвовал в испытании, и это расхождение — самое полезное, что стоит знать об этом маркере.

Это второй материал на эту тему. Что измеряют пульс покоя и вариабельность сердечного ритма, разобрано в нашей более ранней статье о пульсе покоя и ВСР.

Что показывают когорты

• Метаанализ 2016 года объединил 46 проспективных когортных исследований общей популяции. По смерти от любых причин анализ охватил 1 246 203 человека, и пульс покоя, более высокий на каждые 10 ударов в минуту, был связан с риском выше на 9%. По сердечно-сосудистой смерти он охватил 848 320 человек, и соответствующая величина составила 8%. По сравнению с самой низкой категорией пульс покоя выше 80 ударов в минуту был связан с риском смерти от любых причин выше на 45%. Авторы отметили существенную неоднородность между исследованиями и признаки публикационного смещения.

• В норвежской когорте примерно из 29 000 взрослых без известных сердечно-сосудистых заболеваний пульс покоя измерили дважды с интервалом около десяти лет. У тех, у кого он вырос с менее чем 70 до более чем 85 ударов в минуту, риск смерти от ишемической болезни сердца в последующие годы был примерно вдвое выше, чем у тех, у кого он оставался ниже 70, хотя нижняя граница доверительного интервала была близка к отсутствию разницы. В целом снижение пульса между двумя измерениями общего выигрыша в смертности не показало.

Это наблюдательные данные. Они описывают связь: учащённый пульс покоя идёт вместе с более высоким риском. Они не говорят, что сам пульс вызывает этот риск. Учащённый пульс покоя может отражать низкую тренированность, болезнь или другие состояния, у которых есть собственный риск.

Подсказка от генетики

Один из способов приблизиться к причине — посмотреть на генетические варианты, которые с рождения слегка сдвигают пульс покоя вверх или вниз. Полногеномное исследование 2016 года на выборке до 265 046 человек нашло 64 участка генома, связанных с пульсом покоя. По этим вариантам то исследование сообщило, что генетически предсказанное повышение на 5 ударов в минуту было связано с риском смерти выше на 20%, и авторы описали это как общие генетические предикторы пульса и смертности. Более крупный анализ той же группы 2023 года генетической связи между пульсом покоя и смертью от любых причин не нашёл и счёл прежний результат по смертности скорее всего ложноположительным. Ни один из этих анализов не является испытанием, в котором кому-то снижали пульс и считали исходы.

Испытания, в которых пульс снижали намеренно

Ивабрадин замедляет сердце, действуя на его естественный водитель ритма — синусовый узел, — без остальных эффектов бета-блокаторов. Поэтому он давал более точную, чем бета-блокатор, проверку того, является ли мишенью сам пульс. Чистой проверкой это не было: в испытаниях отмечались и эффекты помимо замедления пульса, например временные зрительные нарушения. Его использовали три крупных рандомизированных плацебо-контролируемых испытания, все финансировал производитель.

Сердечная недостаточность со сниженной насосной функцией (SHIFT, 2010). В испытание включили 6 558 человек с симптомной сердечной недостаточностью, фракцией выброса 35% и ниже, нормальным (синусовым) ритмом с пульсом покоя не менее 70 ударов в минуту и госпитализацией по поводу сердечной недостаточности за предыдущий год. Большинство уже получали стандартное лечение, включая бета-блокатор, если он переносился. За медиану около 23 месяцев комбинированный исход — сердечно-сосудистая смерть или госпитализация по поводу ухудшения сердечной недостаточности — случился у 24% на ивабрадине и у 29% на плацебо. Разница сложилась в основном за счёт меньшего числа госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и меньшего числа смертей от неё. Симптомное урежение пульса было у 5% на ивабрадине против 1% на плацебо, временные зрительные нарушения — у 3% против 1%. Отдельный анализ того же испытания показал, что выигрыш статистически исчезал, когда анализ поправляли на то, насколько снизился пульс, — чего и следовало ожидать, если работу делал именно более редкий пульс.

Ишемическая болезнь сердца с ослабленным левым желудочком (BEAUTIFUL, 2008). У 10 917 человек с ишемической болезнью сердца и фракцией выброса ниже 40% ивабрадин снизил пульс примерно на 6 ударов в минуту по сравнению с плацебо, но не изменил главный комбинированный исход — сердечно-сосудистую смерть, госпитализацию по поводу инфаркта или по поводу сердечной недостаточности. В заранее заданной группе с пульсом покоя 70 и выше главный исход тоже не изменился; меньше госпитализаций по поводу инфаркта было только среди вторичных исходов.

Стабильная ишемическая болезнь сердца без сердечной недостаточности (SIGNIFY, 2014). Это была самая крупная проверка: 19 102 человека со стабильной ишемической болезнью сердца, без клинической сердечной недостаточности и с пульсом покоя не менее 70. Дозу подбирали так, чтобы целиться в 55–60 ударов в минуту, и через три месяца средний пульс был около 61 на ивабрадине против 71 на плацебо. За медиану около 28 месяцев сердечно-сосудистая смерть или нефатальный инфаркт случились у 6,8% на ивабрадине и у 6,4% на плацебо — разница статистически незначимая. В подгруппе со стенокардией, ограничивавшей активность, ивабрадин был связан с большим числом первичных событий, чем плацебо. Урежение пульса отмечено у 18,0% на ивабрадине против 2,3% на плацебо.

Если сложить вместе: в одной чётко очерченной группе — у людей с сердечной недостаточностью со сниженной насосной функцией, у которых пульс покоя остаётся 70 и выше, несмотря на стандартное лечение, — дальнейшее снижение пульса улучшило исходы. У людей с ишемической болезнью сердца, но без сердечной недостаточности, снижение этого числа примерно на десять ударов — нет.

А что с бета-блокаторами

Бета-блокаторы тоже замедляют сердце, но делают и ряд других вещей, поэтому их испытания не могут выделить пульс отдельно. Метаанализ 2009 года по 23 рандомизированным испытаниям при сердечной недостаточности с 19 209 участниками, более 95% которых имели сниженную насосную функцию, показал, что бета-блокаторы снижали риск смерти в целом. Между испытаниями величина выигрыша следовала за величиной снижения пульса — примерно на 18% ниже риск смерти на каждые 5 ударов в минуту, — тогда как доза такой связи не показала. Это сравнение между испытаниями, а не внутри них, и оно снова касается людей с сердечной недостаточностью.

А физические нагрузки

Регулярные тренировки снижают пульс покоя. Метаанализ контролируемых испытаний 2018 года у здоровых людей, охвативший 191 исследование, показал, что все изученные виды спорта снижали пульс покоя, но значимо и у мужчин, и у женщин это делали только тренировки на выносливость и йога. Между исследованиями снижение было больше там, где пульс покоя до тренировок был выше, и там, где участники были в среднем моложе. Эти испытания измеряли пульс, а не выживаемость, и не показывают, что более низкий пульс от тренировок сам по себе и есть причина какой-либо пользы. Связь тренированности с большей продолжительностью жизни идёт из когортных исследований — о них наша статья о VO2max и продолжительности жизни.

Что это значит для чтения собственного числа

• В общей популяции пульс покоя — маркер риска: более частый пульс связан с более высоким риском, и эта связь держится во многих крупных когортах.

• Мишенью лечения он показан только в одной конкретной группе: сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, синусовый ритм и пульс, который остаётся 70 и выше на стандартном лечении. Это решение принадлежит кардиологу.

• У людей со стабильной ишемической болезнью сердца без сердечной недостаточности снижение пульса препаратом исходов не улучшило, а в одной подгруппе было связано с большим числом событий.

• Для человека без болезни сердца стойко учащённый пульс покоя — повод вместе с врачом искать, почему он учащён, а не число, которое надо снижать само по себе. Та же логика относится и к другим маркерам, сильно связанным с риском, например к скорости ходьбы: маркер, который предсказывает исходы, не становится автоматически рычагом, который их меняет.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Источники

• Zhang D, et al. Resting heart rate and all-cause and cardiovascular mortality in the general population: a meta-analysis. CMAJ. 2016. PMID 26598376

• Nauman J, et al. Temporal changes in resting heart rate and deaths from ischemic heart disease. JAMA. 2011. PMID 22187277

• Eppinga RN, et al. Identification of genomic loci associated with resting heart rate and shared genetic predictors with all-cause mortality. Nature Genetics. 2016. PMID 27798624

• van de Vegte YJ, et al. Genetic insights into resting heart rate and its role in cardiovascular disease. Nat Commun. 2023. PMID 37532724

• Swedberg K, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010. PMID 20801500

• Böhm M, et al. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2010. PMID 20801495

• Fox K, et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL). Lancet. 2008. PMID 18757088

• Fox K, et al. Ivabradine in stable coronary artery disease without clinical heart failure (SIGNIFY). N Engl J Med. 2014. PMID 25176136

• McAlister FA, et al. Meta-analysis: beta-blocker dose, heart rate reduction, and death in patients with heart failure. Ann Intern Med. 2009. PMID 19487713

• Reimers AK, et al. Effects of exercise on the resting heart rate: a systematic review and meta-analysis of interventional studies. J Clin Med. 2018. PMID 30513777