Холестерин и ApoB: частицы, которые десятилетиями строят бляшку

Стандартная липидограмма показывает общий холестерин, холестерин ЛПНП («липопротеины низкой плотности»), холестерин ЛПВП («высокой плотности») и триглицериды. Частицы ЛПНП несут холестерин к тканям, ЛПВП — обратно. Именно ЛПНП — и другие частицы, содержащие аполипопротеин B, — способны застревать в стенках артерий и запускать бляшку.

ApoB — более новая цифра, которую стоит знать: на каждой атерогенной частице сидит ровно один белок ApoB, поэтому измерение ApoB — по сути прямой подсчёт частиц, вызывающих бляшку, а не оценка холестерина, который они несут (Sniderman et al., 2019).

Десятилетиями связь ЛПНП с болезнью сердца можно было списать на простую ассоциацию. Этот вопрос теперь закрыт. Сходящиеся данные генетики (люди с врождённо низким ЛПНП всю жизнь болеют сердцем крайне редко), долгих наблюдений и рандомизированных испытаний лекарств показывают, что частицы ЛПНП/ApoB вызывают атеросклеротическую болезнь — формальный консенсус Европейского общества по атеросклерозу (Ference et al., 2017).

Эффект накопительный: бляшку строит именно пожизненная экспозиция — насколько высоко и как долго, — подобно «пачко-годам» у курения. Поэтому снижать ЛПНП раньше и дольше выгоднее, чем поздно.

Холестерин ЛПНП может занижать риск в частых ситуациях — при высоких триглицеридах, диабете или множестве мелких плотных частиц ЛПНП, — где «нормальный» ЛПНП всё же скрывает высокое число частиц. Поскольку ApoB считает частицы напрямую, он предсказывает сердечно-сосудистый риск как минимум не хуже, а часто лучше, чем ЛПНП-Х или не-ЛПВП холестерин (Sniderman et al., 2011).

Поэтому специалисты по липидам всё чаще предпочитают ApoB (или не-ЛПВП холестерин как более дешёвую замену) для оценки риска, а современные руководства называют ApoB предпочтительным показателем, особенно при повышенных триглицеридах (Mach et al., 2020).

Питание и образ жизни заметно меняют эти цифры: снижение насыщенных жиров, добавление растворимой клетчатки, физическая активность и здоровый вес снижают ЛПНП/ApoB, а регулярная нагрузка и меньше рафинированных углеводов улучшают триглицериды и ЛПВП. Многим достаточно одного образа жизни.

Когда риск выше, снижающие ЛПНП лекарства (сначала статины) — среди наиболее доказанных вмешательств во всей медицине: крупный метаанализ более 170 000 человек показал, что каждое снижение ЛПНП пропорционально и безопасно уменьшало частоту крупных сосудистых событий (Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, 2010). Практичный шаг — сдать липидограмму, в идеале с ApoB, и обсудить цель с квалифицированным специалистом: правильная зависит от вашего общего риска.