Анализ крови на болезнь Альцгеймера и что на самом деле измерили антиамилоидные препараты

Врач упоминает анализ крови. Не томографию, не пункцию — пробирку, которая должна что-то сказать про болезнь Альцгеймера. С мая 2025 года такой тест существует и имеет разрешение регулятора, а в том же разговоре обычно всплывают два препарата. Стоит знать, что именно измерила каждая из этих трёх вещей, потому что слова в заголовках — не те слова, что в отчётах об испытаниях.

Это информационный материал. Он не является диагнозом, не является назначением и не заменяет консультацию врача.

Что измеряет анализ крови?

Строка в бланке называется «p-tau217» — это фрагмент тау-белка, измеренный в плазме. Сравнивают его с амилоидной патологией мозга — так, как её видно на амилоидном ПЭТ или в спинномозговой жидкости, в тот же момент времени. Это не тест памяти и не прогноз.

16 мая 2025 года FDA разрешило первый анализ крови в помощь диагностике амилоидных бляшек: соотношение p-tau217 и бета-амилоида 1-42 в плазме. Это разрешение медицинского изделия, а не одобрение какого-либо лечения. В исследовании, которое описало агентство, участвовали 499 образцов плазмы взрослых 55 лет и старше с уже имеющимися когнитивными нарушениями, в специализированной помощи. Положительный результат совпал с ПЭТ или ликвором в 91,7% случаев, отрицательный — в 97,3%, и меньше одного результата из пяти оказался неопределённым. Это не скрининговый тест для людей без симптомов.

Более крупное рецензируемое исследование (Nature Medicine, 2025) проверило автоматизированный анализ p-tau217 у 1767 человек с уже имеющимися когнитивными симптомами: 1219 в специализированных клиниках четырёх стран и 548 в первичном звене Швеции. При одном пороге точность составила 89–91% в специализированной помощи и 85% в первичном звене, где прогностическая ценность положительного результата была 82%, отрицательного — 88%. Два порога подняли точность до 92–94%, но только за счёт того, что 12–17% результатов, попавших между порогами, были отложены как промежуточные. Конечной точкой был ликворный биомаркер: не показатели памяти и не ответ на лечение.

Третий тест работает в обратную сторону. Его производитель объявил 13 октября 2025 года о разрешении для анализа p-tau181 — это другой белок, — предназначенного для того, чтобы помочь исключить амилоидную патологию у людей 55 лет и старше, уже имеющих симптомы. Опубликованное число — прогностическая ценность отрицательного результата 97,9% у 312 человек в условиях низкой распространённости: это отвечает на вопрос «у кого амилоида, скорее всего, нет», а не «у кого болезнь Альцгеймера». Это собственное объявление компании, и сопоставимого показателя для положительного результата в нём не приводилось. Сообщения о дальнейших разрешениях в 2026 году встречались только во вторичных новостях, поэтому их показатели здесь не приводятся.

Что измерили два препарата?

Леканемаб и донанемаб — антитела для инфузий, которые выводят амилоид из мозга. Оба проверялись только у людей, у которых симптомы уже были, а амилоид был подтверждён.

Леканемаб (Clarity AD, фаза 3, двойное слепое, с плацебо). 1795 человек 50–90 лет с умеренными когнитивными нарушениями или мягкой дементностью при болезни Альцгеймера, 898 на препарате и 897 на плацебо, 10 мг/кг внутривенно каждые две недели, первичная конечная точка — 18 месяцев. По шкале CDR-SB (0–18, выше — хуже) группа препарата изменилась на +1,21, плацебо — на +1,66; разница −0,45 балла (95% ДИ −0,67…−0,23). Обеим группам стало хуже. Этот разрыв — меньше половины балла на шкале, диапазон которой в ранней стадии идёт примерно от 0,5 до 6. Ходящая по пересказам цифра «на 27% меньше ухудшения» — это 0,45, делённое на 1,66: арифметика по опубликованным средним, а не отдельная конечная точка. В подисследовании ПЭТ у 698 человек амилоид снизился на 59,1 сентилоида больше, чем на плацебо, — крупное изменение по бляшкам рядом с небольшим по клинической шкале.

Донанемаб (TRAILBLAZER-ALZ 2, фаза 3, двойное слепое, с плацебо). Рандомизированы 1736 человек (860 на препарате, 876 на плацебо), средний возраст 73,0 года, с подтверждёнными на ПЭТ амилоидом и тау; у 1182 тау был низким или средним, у 552 — высоким. Инфузии каждые четыре недели до 72 недель. Первичная конечная точка — шкала iADRS (0–144, ниже — хуже) на 76-й неделе. В группе низкого и среднего тау, которой статистический план придавал наибольший вес, изменение составило −6,02 на препарате против −9,27 на плацебо: разница 3,25 балла (95% ДИ 1,88…4,62), поданная в статье как на 35,1% меньшее снижение. Во всей популяции та же шкала дала 2,92 балла (95% ДИ 1,51…4,33), то есть 22,3%. Повторный анализ того же испытания, опубликованный в 2026 году, сообщил и о меньшем числе переходов на более тяжёлую стадию, но это не первичная конечная точка, и в работе смешаны заранее запланированные и post-hoc анализы.

Как часто случался побочный эффект, видимый на МРТ?

ARIA — amyloid-related imaging abnormalities, то есть связанные с амилоидом изменения на снимках: отёк (ARIA-E) либо кровоизлияния и отложения железа (ARIA-H), видимые на МРТ. Чаще всего это бессимптомно, но не всегда. У леканемаба на этот счёт стоит рамочное предупреждение; инструкция указывает, что ARIA может быть смертельной и что для этого класса препаратов описаны серьёзные внутримозговые кровоизлияния крупнее 1 см.

В Clarity AD: ARIA-E у 12,6% на леканемабе против 1,7% на плацебо; ARIA-H у 17,3% против 9,0%; инфузионные реакции у 26,4% против 7,4%.

Генотип здесь значит больше, чем что-либо ещё на этой странице. В группе леканемаба 31% не имели ни одной копии APOE ε4, 53% имели одну, 16% — две. Инструкция приводит частоту ARIA: 13% у неносителей (4% на плацебо), у 19% с одной копией (9%) и у 45% с двумя копиями (22%). Симптомная ARIA-E — у 1%, 2% и 9% соответственно. Именно поэтому инструкция предписывает определить статус APOE ε4 до начала лечения. Приём антикоагулянтов был связан с большим числом мозговых кровоизлияний, чем на плацебо.

В TRAILBLAZER-ALZ 2: ARIA-E у 205 из 860 на донанемабе (24,0%), из них у 52 — с симптомами, против 18 (2,1%) на плацебо, причём ни у одного из них симптомов за время исследования не было. Инфузионные реакции 8,7% против 0,5%. Три смерти на донанемабе и одна на плацебо были расценены как связанные с лечением. По генотипу, как указано в письме в JAMA со ссылкой на это испытание, ARIA-E составила 15,7% у неносителей, 22,8% при одной копии и 40,6% при двух. Показатель ARIA-H, который ходит по пересказам конференционного доклада того же испытания, здесь не приводится: его не было в рецензируемом абстракте. И цифры ARIA двух препаратов нельзя ставить рядом — разные пациенты, разные графики МРТ, разный состав по генотипам.

Чего всё это не показывает

Анализ крови не измеряет память. Он не говорит, у кого позже развится дементность, и не говорит, что препарат поможет именно этому человеку. Ложноположительный результат — не бумажная проблема: ошибочная метка «Альцгеймер» может привести к антиамилоидному антителу, характерный вред которого — ARIA.

За 18 месяцев и 76 недель соответственно оба испытания измерили меньшее ухудшение на препарате, чем на плацебо, — и ухудшение в обеих группах. Ни одно не показало, что снижение остановилось или развернулось; ни одно не сообщило о разнице по поступлению в учреждение ухода или по смертности. Цифра «замедление на 35%» относится к подгруппе низкого и среднего тау; во всей популяции донанемаба та же шкала дала 22%, а пациенты с высоким тау как группа показали худший результат. Оба испытания набирали умеренные когнитивные нарушения и мягкую дементность с биомаркерным подтверждением, поэтому они ничего не говорят об умеренной и тяжёлой дементности и ничего — о жалобах на память у людей без амилоида. Подкожная начальная доза леканемаба для применения дома одобрена в 2026 году согласно объявлению производителей; по уведомлению регулятора её разрешили на основании сопоставимых с инфузией концентраций препарата и снижения бляшек, а не нового 18-месячного испытания инъекции по когнитивным исходам.

Кому эти препараты предназначены?

Обе инструкции говорят одно и то же узкое: лечение начинают на стадии умеренных когнитивных нарушений или мягкой дементности, и наличие амилоидной патологии должно быть подтверждено до начала. Леканемаб перешёл от ускоренного к обычному одобрению в США 6 июля 2023 года; у донанемаба в инструкции указан 2024 год как год первого одобрения в США, а его европейское разрешение датировано 24 сентября 2025 года. Ни один из них не является препаратом для профилактики, ни один не разрешён для людей без симптомов, и положительный анализ крови сам по себе не является основанием начать какой-либо из них.

Что делать с результатом

Если вам предлагают анализ крови, полезны простые вопросы. Для чего он — исключить амилоид или подтвердить его? Относится ли он к человеку с симптомами — единственной популяции, на которой эти тесты изучались? Что будет, если результат окажется промежуточным, как случилось примерно у одного человека из шести в более крупном исследовании?

Если обсуждается антиамилоидное антитело, две вещи входят в этот разговор до того, как что-либо назначено: определение APOE ε4, потому что приведённые выше цифры различаются между генотипами в несколько раз: по симптомной ARIA-E это 1% у неносителей против 9% у тех, у кого две копии, и любые принимаемые препараты, разжижающие кровь. Размер измеренной разницы — заметно меньше балла по использованным шкалам — тоже часть этого разговора, наряду с контролем на МРТ и графиком инфузий. Всё это решение специалиста, видевшего снимки и записи конкретного человека.

Источники

• FDA. FDA Clears First Blood Test Used in Diagnosing Alzheimer's Disease. 16 мая 2025. пресс-релиз FDA

• Palmqvist S et al. Plasma phospho-tau217 for Alzheimer's disease diagnosis in primary and secondary care using a fully automated platform. Nat Med. 2025. PMID 40205199 · doi:10.1038/s41591-025-03622-w

• van Dyck CH и соавт. Lecanemab in Early Alzheimer's Disease (Clarity AD). N Engl J Med. 2023. PMID 36449413 · NCT03887455

• Sims JR и соавт. Donanemab in Early Symptomatic Alzheimer Disease: the TRAILBLAZER-ALZ 2 randomized clinical trial. JAMA. 2023. PMID 37459141 · NCT04437511

• Pomara N и соавт. Use of Donanemab in Early Symptomatic Alzheimer Disease (письмо; ARIA-E по APOE ε4). JAMA. 2023. doi:10.1001/jama.2023.21106

• Atri A и соавт. Clinical Meaningfulness of Donanemab in Early Symptomatic Alzheimer Disease: Data From the Randomized Phase 3 TRAILBLAZER-ALZ 2 Trial. Neurol Clin Pract. 2026 Jun. PMID 42128444

• LEQEMBI (леканемаб) — инструкция по применению: рамочное предупреждение, ARIA по APOE ε4, показание. DailyMed. инструкция FDA

• KISUNLA (донанемаб) — инструкция по применению: показание, подтверждение амилоида, первое одобрение в США 2024. DailyMed. инструкция FDA

• FDA. FDA Converts Novel Alzheimer's Disease Treatment to Traditional Approval. 6 июля 2023. пресс-релиз FDA

• EMA. Kisunla (донанемаб) — европейское разрешение от 24 сентября 2025. страница препарата EMA

• Не прошло рецензирования и названо так прямо выше: разрешение теста на p-tau181 для исключения амилоида (объявление производителя от 13 октября 2025), одобрение подкожной начальной дозы леканемаба (объявление производителей, 2026) и разрешения, о которых в 2026 году сообщали только вторичные новости, — их показатели не приводятся. Текущий статус леканемаба в ЕС для этой статьи не проверялся, поэтому о нём здесь ничего не утверждается.