H. pylori: кого проверяют, насколько точны тесты и что показало лечение в отношении рака желудка

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Строка «H. pylori: положительно» в бланке дыхательного теста или анализа кала обычно вызывает сразу два вопроса. Это та самая бактерия, которую связывают с раком желудка? И если да, меняет ли её лечение хоть что-то — или это ещё один результат, который никуда не ведёт? На оба вопроса есть ответы из испытаний: эрадикацию проверяли по исходам рака желудка в рандомизированных испытаниях, почти все из которых проведены там, где рак желудка частый.

Что такое H. pylori и насколько она распространена?

Helicobacter pylori — бактерия, которая живёт в слизистой желудка. Систематический обзор 184 исследований из 62 стран оценил, что в 2015 году её носителями были около 4,4 миллиарда человек; распространённость колебалась примерно от 19% в Швейцарии до 88% в Нигерии. Инфекция вызывает воспаление слизистой желудка (гастрит) независимо от того, есть ли симптомы; обзор распространённости не говорит, сколько носителей ничего не замечают. У части людей она связана с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, а на протяжении десятилетий — с раком желудка. Поэтому вопрос «лечить или оставить» имеет значение.

Как её проверяют и насколько точны тесты?

Распространены три неинвазивных теста: дыхательный уреазный тест, тест на антиген в кале и анализ крови на антитела (серология). Кокрейновский обзор объединил 101 исследование с 11 003 участниками; большинство исследований (57%) включали людей с диспепсией. При фиксированной специфичности 90% чувствительность составила около 94% у дыхательного теста с углеродом-13, 92% — с углеродом-14, 84% у серологии и 83% у теста на антиген в кале. В иллюстрации обзора на 1000 обследованных дыхательный тест с углеродом-13 пропустил бы около 30 случаев инфекции, с углеродом-14 — около 42, серология — около 86, тест на антиген в кале — около 89; при такой специфичности каждый тест дал бы и около 46 ложноположительных результатов.

Для вашего собственного результата важны две оговорки. Во-первых, многие из включённых исследований исключали людей, недавно принимавших препараты, подавляющие кислотность (ингибиторы протонной помпы), или антибиотики, а гайдлайны просят приостановить их перед дыхательным тестом и тестом кала, потому что они могут дать ложноотрицательный результат. Во-вторых, антитела в крови могут оставаться положительными месяцы, а иногда и годы после того, как инфекции уже нет, поэтому положительный анализ на антитела не отличает текущую инфекцию от прошлой.

Что показали испытания в отношении рака желудка?

Самые сильные данные дают рандомизированные испытания — почти все они проведены в Восточной Азии, где рак желудка встречается часто.

• Инфицированные взрослые без рака желудка. Метаанализ 2020 года объединил семь испытаний с 8323 участниками, которых авторы отнесли к здоровым инфицированным взрослым. После эрадикационной терапии случаев рака желудка было меньше (относительный риск 0,54), как и смертей от рака желудка (относительный риск 0,61). Общая смертность не различалась. Авторы оценили доказательства как умеренные. Шесть испытаний проведены в Восточной Азии и одно — в районе высокого риска в Колумбии, и авторы относят вывод к странам Восточной Азии.

• Родственники первой степени родства людей с раком желудка. В корейском двойном слепом испытании рандомизировали 1838 инфицированных родственников первой степени родства, в анализ вошли 1676; при медиане наблюдения 9,2 года рак желудка развился у 1,2% в группе лечения и у 2,7% в группе плацебо. Лёгкие побочные эффекты при лечении встречались чаще (53% против 19%).

• Люди, у которых ранний рак или аденому высокой степени удалили эндоскопически. В корейском испытании рандомизировали 470 таких пациентов, в анализ вошли 396; при медиане наблюдения 5,9 года новый рак желудка развился у 7,2% после лечения и у 13,4% после плацебо.

• Долгое наблюдение. В китайском испытании в уезде Линьцюй 2258 жителям с антителами к H. pylori в 1995 году назначили двухнедельный курс или плацебо, и этот курс и через 22 года был связан с меньшим числом случаев рака желудка (отношение шансов 0,48).

• Целые сообщества. Кластерное рандомизированное испытание в Линьцюе включило 180 284 человека из 980 деревень и наблюдало их 11,8 года. Среди тех, у кого тест был положительным, в группе лечения отмечено умеренное снижение заболеваемости раком желудка (отношение рисков 0,86).

Чего эти результаты не говорят?

Они не показывают, что у каждого носителя разовьётся рак, или что лечение делает рак невозможным: в испытании с семейным анамнезом пять из десяти случаев рака в группе лечения пришлись на людей, у которых инфекция сохранилась, а рак встречался и после успешной эрадикации. Более раннее китайское испытание с 1630 носителями не нашло общей разницы за 7,5 года; польза проявилась только в подгруппе без предраковых изменений на старте. Европейский консенсус указывает, что эрадикация наиболее эффективна до развития выраженного хронического атрофического гастрита и что польза в старшем возрасте меньше, — но возраст сам по себе не причина отказываться от лечения.

Важна и популяция. Эти испытания проводились там, где рак желудка частый. Насколько велик эффект в популяциях с меньшим риском, испытанием того же типа не измерялось. Программа на островах Мацзу (Тайвань) сообщила о меньшем числе случаев рака после массового обследования и лечения, но она сравнивала период программы с предыдущими годами, а не с рандомизированной контрольной группой, так что это более слабое доказательство.

Почему лечение иногда не срабатывает?

Устойчивость к антибиотикам. Метаанализ 178 исследований, охвативший 66 142 бактериальных образца из 65 стран, нашёл устойчивость к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину на уровне 15% и выше в большинстве регионов ВОЗ, а устойчивость к кларитромицину была сильно связана с неудачей схем, содержащих кларитромицин (отношение шансов 6,97). Поэтому действующие европейский и американский гайдлайны связывают выбор схемы с известной или вероятной устойчивостью и с тем, что уже применялось, — этот выбор делает врач. Излечение подтверждает отрицательный дыхательный тест или тест кала не раньше чем через четыре недели после лечения; американский гайдлайн требует такой проверки после лечения.

Что делать с положительным результатом?

• Положительный дыхательный тест или тест кала гайдлайны считают признаком текущей инфекции — это сильное свидетельство, но не абсолютная уверенность: небольшая доля положительных результатов ложная. Действующие европейские и американские гайдлайны рекомендуют лечить подтверждённую инфекцию; схему выбирает врач с учётом местной устойчивости и ваших прошлых курсов антибиотиков.

• После лечения повторный дыхательный тест или тест кала — тот шаг, который подтверждает результат. Без него вы не знаете, сработал ли курс.

• Если у родителя, брата, сестры или ребёнка был рак желудка, это совпадает с группой из корейского испытания выше — инфицированные родственники первой степени родства — и повод обсудить это с врачом даже без симптомов.

• Положительный анализ крови на антитела сам по себе — повод подтвердить инфекцию дыхательным тестом или тестом кала, а не основание начинать лечение.

Европейский консенсус предлагает эндоскопию с биопсией людям без симптомов с ненаследственным семейным анамнезом рака желудка с 45 лет, отмечая, что доказательств для одного точного возраста начала нет. Симптомы меняют этот вопрос, и эта часть — к гастроэнтерологу, а не к одному результату анализа. Шире о том, какие обследования после 40 лет меняют исход, — в статье Screening after 40: which tests change outcomes (на английском).

Источники

• Hooi JKY et al. Global prevalence of Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2017. PMID 28456631

• Best LM et al. Non-invasive diagnostic tests for Helicobacter pylori infection. Cochrane Database Syst Rev. 2018. PMID 29543326

• Ford AC, Yuan Y, Moayyedi P. Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer: systematic review and meta-analysis. Gut. 2020. PMID 32205420

• Choi IJ et al. Family history of gastric cancer and Helicobacter pylori treatment. N Engl J Med. 2020. PMID 31995688

• Choi IJ et al. Helicobacter pylori therapy for the prevention of metachronous gastric cancer. N Engl J Med. 2018. PMID 29562147

• Li WQ et al. Effects of Helicobacter pylori treatment and vitamin and garlic supplementation on gastric cancer incidence and mortality. BMJ. 2019. PMID 31511230

• Pan KF et al. Gastric cancer prevention by community eradication of Helicobacter pylori: a cluster-randomized controlled trial. Nat Med. 2024. PMID 39079993

• Wong BC et al. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China. JAMA. 2004. PMID 14722144

• Chiang TH et al. Mass eradication of Helicobacter pylori to reduce gastric cancer incidence and mortality: a long-term cohort study on Matsu Islands. Gut. 2021. PMID 32792335

• Savoldi A et al. Prevalence of antibiotic resistance in Helicobacter pylori: a systematic review and meta-analysis in WHO regions. Gastroenterology. 2018. PMID 29990487

• Malfertheiner P et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022. PMID 35944925

• Chey WD et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2024. PMID 39626064