Низкий ТТГ при нормальных гормонах щитовидной железы: когда лечат субклинический гипертиреоз и что доказано

Анализ крови показывает тиреотропный гормон (ТТГ) ниже референсного интервала, а сами гормоны щитовидной железы — свободный тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) — в норме. Такое сочетание называют субклиническим гипертиреозом. Слово «субклинический» описывает лабораторную картину, а не самочувствие: у одних есть симптомы, у многих — нет. Практических вопросов три: что означает это число, сохранится ли оно и когда рекомендуют лечение. Ответ сильно зависит от того, насколько низок ТТГ, от возраста и от состояния сердца и костей, а доказательная база под ним слабее, чем можно подумать по уверенному тону многих бланков.

Что означает результат

ТТГ вырабатывает гипофиз, и он сообщает щитовидной железе, насколько активно ей работать. Когда железа производит чуть больше гормона, чем нужно организму, гипофиз снижает ТТГ — часто раньше, чем сами гормоны выходят за пределы своих интервалов. Поэтому низкий ТТГ при нормальных Т4 и Т3 указывает на лёгкий избыток действия гормонов щитовидной железы.

Руководство Европейской тиреоидной ассоциации (ETA) 2015 года делит состояние на две степени:

• 1-я степень: ТТГ от 0,1 до 0,39 мМЕ/л.

• 2-я степень: ТТГ ниже 0,1 мМЕ/л.

Руководство определяет диагноз как стойко сниженный ТТГ при нормальных свободных гормонах. Одного низкого результата для такого диагноза недостаточно.

Один низкий ТТГ — часто ещё не окончательный ответ

Низкий ТТГ — не всегда стойкое заболевание щитовидной железы. Руководство ETA 2015 года перечисляет преходящие формы — например, фазу избытка гормонов при некоторых видах воспаления щитовидной железы (подострый, безболевой или «молчащий» тиреоидит) и период после лечения явного гипертиреоза. Оно же называет ситуации, в которых низкий ТТГ субклиническим гипертиреозом вообще не считают: тяжёлая болезнь вне щитовидной железы, некоторые лекарства, болезни гипофиза или гипоталамуса, психические заболевания и конец первого триместра беременности. Приём гормона щитовидной железы в дозе больше нужной выделен отдельно, как внешняя причина. Если ТТГ низкий, а свободные Т4 и Т3 в норме, руководство рекомендует повторить анализы в течение 2–3 месяцев, прежде чем делать выводы.

Как часто результат меняется при повторе, измерено в крупных исследованиях по медицинским записям:

• В израильской базе первичного звена, где было 422 242 взрослых без известных заболеваний щитовидной железы, у 1,2% первый ТТГ оказался ниже интервала. Среди людей, не принимавших препаратов, связанных со щитовидной железой, у 51,2% из тех, чей первый ТТГ был низким, при следующем измерении в течение пяти лет он был в норме.

• В шотландском исследовании TEARS по связанным медицинским записям наблюдали 2 024 взрослых, у которых ТТГ был низким как минимум в двух измерениях с интервалом не менее четырёх месяцев. У большинства не получавших лечения субклинический гипертиреоз сохранялся через два, пять и семь лет (81,8%, 67,5% и 63,0%). Примерно у 0,5–0,7% развился явный гипертиреоз, а у 17,2%, 31,5% и 35,6% показатель к этим срокам вернулся к норме. Возврат к норме был чаще, когда исходный ТТГ был от 0,1 до 0,4 мЕд/л, чем когда он был ниже.

Иначе говоря, в этой популяции стойкий субклинический гипертиреоз редко переходил в явное заболевание, а заметная доля людей возвращалась к норме — особенно при лёгкой степени.

Поиск причины

Руководство ETA называет три основные причины стойкой эндогенной формы (то есть не вызванной препаратами щитовидной железы): болезнь Грейвса, одиночный автономно функционирующий узел и многоузловой зоб. От того, какая из них, зависит дальнейшая тактика. То же руководство называет три исследования, у каждого своё место. Антитела к рецептору ТТГ могут подтвердить аутоиммунную причину, например болезнь Грейвса. УЗИ может быть полезно, когда железа узловая. Радионуклидное сканирование, иногда с 24-часовым тестом захвата радиойода, рекомендовано при узловом зобе с ТТГ ниже 0,1 мМЕ/л — чтобы увидеть, какие участки железы гиперактивны.

С чем это связывают крупные исследования

Большая часть знаний о риске получена из объединённых анализов проспективных когортных исследований консорциума Thyroid Studies Collaboration. Это наблюдательные данные: они показывают, что сопутствует низкому ТТГ, а не что низкий ТТГ вызывает.

• Сердце и выживаемость. Индивидуальные данные 52 674 взрослых из 10 когорт: у 2 188 (4,2%) был эндогенный субклинический гипертиреоз. По сравнению с людьми с нормальной функцией щитовидной железы у них была выше общая смертность (отношение рисков 1,24), выше смертность от ишемической болезни сердца (1,29) и чаще фибрилляция предсердий (1,68; анализ по 8 711 участникам из 5 когорт). Риск смерти от ишемической болезни сердца и риск фибрилляции предсердий были выше при ТТГ ниже 0,10 мМЕ/л, чем при ТТГ от 0,10 до 0,44 мМЕ/л.

• Фибрилляция предсердий у пожилых. Во Фрамингемском исследовании 10 лет наблюдали 2 007 человек в возрасте 60 лет и старше без фибрилляции предсердий; в группу входили и люди, принимавшие гормон щитовидной железы, и перенёсшие гипертиреоз, то есть выборка не ограничивалась эндогенной формой. Среди тех, у кого ТТГ был 0,1 мЕд/л или ниже, накопленная за 10 лет частота фибрилляции составила 28%, против 11% у людей с нормальным ТТГ; после поправки относительный риск составил 3,1. Люди со слегка сниженным ТТГ (выше 0,1 и до 0,4) значимо не отличались от группы с нормой.

• Переломы. Индивидуальные данные 70 298 взрослых из 13 когорт: субклинический гипертиреоз был связан с бо́льшим числом переломов бедра (отношение рисков 1,36) и переломов любой локализации (1,28). Связи были сильнее при ТТГ ниже 0,10 мМЕ/л и при эндогенной форме — без учёта людей, принимающих препараты щитовидной железы.

• Деменция. Метаанализ проспективных когорт дал объединённый относительный риск деменции 1,67 при субклиническом гипертиреозе — по пяти исследованиям с 6 410 участниками (95% доверительный интервал от 1,04 до 2,69). Снижение результатов краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) — стандартного скринингового когнитивного теста — значимо не различалось. Авторы назвали данные ограниченными.

Картина по этим исследованиям согласуется: связи отчётливее всего при 2-й степени, то есть при ТТГ ниже 0,1.

Испытания лечения: одно небольшое и без ответа

Субклинический гипертиреоз можно лечить теми же способами, что и явный, в зависимости от причины: антитиреоидными препаратами, радиоактивным йодом или операцией. Рандомизированного испытания, показавшего, что лечение снижает частоту переломов или смертей, нет. По фибрилляции предсердий опубликовано одно рандомизированное испытание (Франция, 2024): 144 человека 50 лет и старше с ТТГ ниже 0,4 мЕд/л, нормальными гормонами и автономно работающей тканью щитовидной железы на сканировании распределили на лечение радиойодом или наблюдение. Новая фибрилляция предсердий возникла у 1 из 70 получивших лечение и у 4 из 74 наблюдавшихся — разница статистически незначима. Набор участников шёл с трудом, и авторы заключили, что значимого снижения испытание показать не смогло; у четверти получивших радиойод за время наблюдения развилась пониженная функция щитовидной железы. Когда в 2015 году писалось руководство ETA, его рекомендации давались «несмотря на отсутствие рандомизированных проспективных испытаний». Обзор 2012 года в The Lancet назвал крупные рандомизированные испытания насущно необходимыми, а анализ переломов выше оставил тот же вопрос открытым: предотвращает ли лечение переломы, ещё предстоит изучить.

Поэтому рекомендации ниже опираются в основном на наблюдаемые риски и экспертную оценку того, как их взвешивать, а не на доказательство, что лечение меняет исходы.

Когда руководства рекомендуют лечение

Руководство ETA 2015 года опирается на степень снижения ТТГ, возраст и симптомы:

• 2-я степень (ТТГ ниже 0,1), возраст старше 65 лет: лечение рекомендовано.

• 1-я степень (ТТГ 0,1–0,39), возраст старше 65 лет: лечение можно рассмотреть из-за более высокого риска фибрилляции предсердий.

• 2-я степень, возраст до 65 лет: лечение предлагается, если низкий ТТГ сохраняется и/или есть симптомы избытка гормонов (слабая рекомендация), и рекомендуется при сердечно-сосудистых факторах риска или других заболеваниях.

• 1-я степень, возраст до 65 лет, без симптомов: руководство не нашло данных в пользу лечения и советует наблюдение без лечения.

Руководство Американской тиреоидной ассоциации 2016 года разделяет два диапазона. При стойком ТТГ ниже 0,1 мЕд/л оно настоятельно рекомендует лечение всем в возрасте 65 лет и старше; людям с сердечными факторами риска, заболеваниями сердца или остеопорозом; женщинам в постменопаузе, не принимающим эстрогены или бисфосфонаты; и людям с симптомами гипертиреоза. Людям младше 65 лет без этих рисков лечение предлагается рассмотреть. При стойком ТТГ ниже нижней границы нормы, но не ниже 0,1 мЕд/л, лечение предлагается рассмотреть в 65 лет и старше и при заболеваниях сердца, остеопорозе или симптомах; людей младше 65 лет без них можно наблюдать.

Что это значит для чтения собственного результата

• Низкий ТТГ при нормальных Т4 и Т3 — повод повторить анализ, а не диагноз сам по себе.

• Если он сохраняется, следующий шаг — найти причину, потому что болезнь Грейвса и узловые формы ведут по-разному.

• Важно, насколько низок ТТГ: наблюдаемые связи с фибрилляцией предсердий, переломами и смертностью сильнее всего ниже 0,1.

• Решение определяют возраст, ритм сердца, состояние костей и симптомы. Более молодым людям со слегка сниженным ТТГ и без симптомов руководства советуют наблюдение, а не лечение.

• Меняет ли лечение долгосрочные исходы, не установлено: единственное рандомизированное испытание было небольшим, значимого снижения фибрилляции предсердий не показало, а переломы и смертность не изучало. Эту неопределённость стоит открыто обсудить с эндокринологом.

Общая логика того, какие обследования доказанно меняют исходы, — в нашей статье о скрининге после сорока (на английском).

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Источники

• Biondi B, et al. The 2015 European Thyroid Association Guidelines on Diagnosis and Treatment of Endogenous Subclinical Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2015. PMID 26558232

• Ross DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016. PMID 27521067

• Meyerovitch J, et al. Serum thyrotropin measurements in the community: five-year follow-up in a large network of primary care physicians. Arch Intern Med. 2007. PMID 17646608

• Vadiveloo T, et al. The Thyroid Epidemiology, Audit, and Research Study (TEARS): the natural history of endogenous subclinical hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2011. PMID 20926532

• Collet TH, et al. Subclinical hyperthyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. Arch Intern Med. 2012. PMID 22529182

• Sawin CT, et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med. 1994. PMID 7935681

• Blum MR, et al. Subclinical thyroid dysfunction and fracture risk: a meta-analysis. JAMA. 2015. PMID 26010634

• Rieben C, et al. Subclinical thyroid dysfunction and the risk of cognitive decline: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Clin Endocrinol Metab. 2016. PMID 27689250

• Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet. 2012. PMID 22273398

• Goichot B, et al. Treatment of subclinical hyperthyroidism in patients older than 50 years: a randomized controlled study. Eur Thyroid J. 2024. PMID 39159264