Мелкие эритроциты при нормальном гемоглобине: что значит низкий MCV и что проверяют дальше

Вы открываете обычный общий анализ крови. Гемоглобин в норме, анемии нет — но одна строка помечена: MCV, ниже нормы. Возможно, рядом и MCH. Бланк не говорит, что с этим делать, и легко решить, что раз гемоглобин нормальный, вопрос закрыт.

Он закрыт не до конца. Мелкие эритроциты при нормальном гемоглобине могут указывать на одну из двух очень разных ситуаций, а различает их анализ, которого в бланке не было.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Что на самом деле измеряет MCV?

MCV (средний объём эритроцита) — это средний размер ваших красных кровяных клеток в фемтолитрах. MCH — среднее количество гемоглобина в одной клетке. Когда снижен MCV, клетки мелкие — врачи называют это микроцитозом. Когда снижен MCH, каждая клетка несёт меньше гемоглобина — это гипохромия. Часто они идут вместе.

Референсный интервал напечатан рядом с вашим числом не случайно: он зависит от возраста. Значение читают по интервалу для своего возраста, а не по числу, запомненному из чужого бланка.

Как гемоглобин может быть нормальным, если клетки мелкие?

Потому что итог зависит от двух вещей: насколько велика каждая клетка и сколько клеток всего. Две частые ситуации дают мелкие клетки, пока итог ещё держится:

• Дефицит железа, который ещё не стал анемией. Запасы железа падают раньше гемоглобина: ферритин может быть низким, пока гемоглобин ещё в пределах нормы. В этот промежуток могут появляться более мелкие клетки, но нормальный MCV не исключает низких запасов, а приведённые здесь исследования не измеряли, как часто клетки мельчают до падения гемоглобина.

• Носительство талассемии. Это наследственное носительство изменённого гена гемоглобина. При носительстве бета-талассемии организм делает больше эритроцитов, чем обычно, и они мелкие; гемоглобин нормальный или чуть снижен. Такая картина — не дефицит железа. Если запасы железа не снижены, железо носительство не исправляет. Если ферритин при этом тоже низкий, это отдельная находка, и статус железа всё равно стоит уточнить с врачом.

Эти две ситуации требуют противоположных решений, поэтому следующий шаг важнее самой пометки в бланке.

Какой анализ их различает?

Ферритин — показатель запасов железа в крови. В систематическом обзоре 55 исследований людей, которых обследовали на железодефицитную анемию, анализы крови сравнивали с железом костного мозга (эталонным методом; в исследованиях гистология костного мозга должна была быть хотя бы у половины выделенной группы пациентов). Сывороточный ферритин оказался намного более сильным тестом, чем остальные: площадь под ROC-кривой 0,95. Тот же обзор показал, что у людей с воспалительными, печёночными или онкологическими заболеваниями тест ведёт себя иначе. Чего это не говорит: исследования были про анемию, а не про нормальный гемоглобин.

Чего это не говорит: низкий ферритин подтверждает, что запасы железа низкие, но не говорит, почему они низкие. Это отдельный вопрос.

Почему ферритин смотрят вместе с СРБ?

Ферритин — ещё и белок острой фазы: он растёт при инфекции и воспалении независимо от запасов железа. Инфекция и воспаление могут поднять ферритин даже при низких запасах железа, и по этому одному результату пустое депо будет выглядеть полным.

Насколько велик этот эффект, измерили в проекте BRINDA, объединившем популяционные обследования детей дошкольного возраста (около 29 800) и небеременных женщин репродуктивного возраста (около 25 700). Поправка ферритина на воспаление (регрессией по СРБ и AGP) увеличивала оценку доли людей с дефицитом железа в среднем (медиана) на 25 процентных пунктов у детей и на 8 процентных пунктов у женщин. Чего это не говорит: это оценки по популяции, и авторы пишут, что насколько такая поправка работает для отдельного пациента в клинике, ещё предстоит изучить.

Поэтому руководства читают ферритин вместе с маркером воспаления из того же забора крови (СРБ или AGP). Обследования не показывают, что пересдача через определённое число недель исправляет результат у отдельного человека.

Где проходит граница ферритина?

Границ несколько, и они отвечают на разные вопросы:

• ВОЗ (2020). У практически здоровых людей ферритин ниже 12 мкг/л у детей до пяти лет и ниже 15 мкг/л у детей от пяти лет и взрослых указывает на дефицит железа. При инфекции или воспалении пороги в этой таблице выше: ниже 30 мкг/л до пяти лет и ниже 70 мкг/л с пяти лет и у взрослых. Беременность — отдельная строка: ниже 15 мкг/л в первом триместре, а порога при воспалении для беременности таблица не даёт.

• Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA, 2020). У пациентов с анемией руководство рекомендует порог ферритина 45 нг/мл вместо 15 нг/мл для диагноза дефицита железа (сильная рекомендация). Оно написано для гастроэнтерологического обследования взрослых с анемией. Это не порог для детей и не порог для людей без анемии.

Практический смысл: какой порог применять, зависит от возраста, от того, есть ли анемия, и от того, есть ли воспаление. «Ферритин в пределах нормы лаборатории» и «запасы железа достаточны» — не всегда одно и то же утверждение.

Может ли сам анализ крови отличить носительство от дефицита железа?

Отчасти. В 1973 году Ментцер предложил делить MCV на число эритроцитов: много мелких клеток говорит в пользу носительства, мало мелких клеток — в пользу дефицита железа. С тех пор таких индексов предложено больше сорока.

Метаанализ 99 статей по 12 индексам (каждый изучен не менее пяти раз) у людей с микроцитарной анемией показал, что ни один из них не обладает 100-процентной чувствительностью и специфичностью. Лучшим оказалось отношение микроцитарных клеток к гипохромным, но и его точности не хватает для окончательного диагноза. У взрослых индексы работали лучше, чем у детей. Чего это не говорит: статьи были про анемию, а не про низкий MCV при нормальном гемоглобине. Вывод авторов узкий: индекс помогает решить, кому нужно подтверждающее обследование, но не заменяет его.

Носительство бета-талассемии подтверждают анализом гемоглобина с измерением HbA2 методом ВЭЖХ или электрофорезом, который интерпретирует лаборатория. Носительство альфа-талассемии повышенным HbA2 не подтверждается. Нормальный гемоглобин сам по себе не показывает, что запасы железа в норме, поэтому статус железа читают вместе с этим анализом.

Важно ли, если железа мало, а гемоглобин нормальный?

Исследования здесь небольшие, и это нужно сказать сразу.

• В рандомизированном плацебо-контролируемом испытании в четырёх старших школах Балтимора обследовали 716 девочек-подростков и включили 81 с ферритином 12 мкг/л или ниже и нормальным гемоглобином. Через восемь недель группа железа справилась лучше плацебо с тестом на вербальное обучение и память — одним из четырёх когнитивных тестов. Испытание было маленьким и коротким.

• В рандомизированном испытании во Франции 198 менструирующих женщин 18–53 лет с необъяснимой усталостью, ферритином ниже 50 мкг/л и гемоглобином выше 12 г/дл 12 недель принимали железо внутрь или плацебо. Баллы усталости снизились на 47,7 % в группе железа и на 28,8 % в группе плацебо; качество жизни, депрессия и тревога не различались.

• Метаанализ 32 исследований (рандомизированных и квазирандомизированных испытаний) с участием 7089 детей 5–12 лет показал лучшие общие когнитивные баллы и внимание при приёме железа. Чего он не говорит: 31 из 32 испытаний проведено в странах с низким или средним доходом, прибавка IQ показана у детей с анемией, а данных о безопасности, по словам авторов, было мало. Насколько это переносится на детей без анемии в других условиях, не установлено.

Эти испытания не складываются в общее обоснование исправлять дефицит железа до анемии. Одно — маленькое и короткое испытание у девочек-подростков без анемии; другое — испытание про усталость у менструирующих женщин с ферритином ниже 50 мкг/л, а не про обильные менструации; обзор по детям в основном из стран с низким и средним доходом, и результат по IQ получен у детей с анемией. Ни одно из них не проверяло железо при нормальном ферритине.

Чего это число не значит?

• Низкий MCV — не диагноз. Это указатель на два-три возможных объяснения.

• Это не повод начинать железо без результата ферритина. Если причина — носительство, а ферритин не снижен, железо носительство не исправит.

• У взрослых железодефицитная анемия требует объяснения. Для мужчин и женщин в постменопаузе с железодефицитной анемией без симптомов руководство AGA рекомендует эндоскопию верхних отделов и толстой кишки, а не только анализ крови.

Что делать с числом

Если MCV снижен, а гемоглобин в норме, следующий разговор с врачом обычно идёт о ферритине вместе с маркером воспаления (СРБ или AGP) из того же забора крови. Результат, сданный во время болезни, читать труднее; сколько недель ждать, обследования не задают. Если ферритин низкий, разговор с врачом идёт о причине и о коррекции. Если ферритин нормальный, а клетки и при повторном анализе остаются мелкими, врач может назначить анализ гемоглобина, чтобы проверить носительство, — это полезно знать один раз, в том числе при планировании семьи.

Сохраняйте прежние анализы крови: одно значение — это снимок, а ряд показывает, был ли MCV низким всегда или постепенно снижался.

Источники

• Guyatt GH et al. Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview. J Gen Intern Med. 1992. PMID 1487761

• Suchdev PS et al. Assessment of iron status in settings of inflammation: challenges and potential approaches (BRINDA). Am J Clin Nutr. 2017. PMID 29070567

• World Health Organization. WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. 2020. PMID 33909381

• Ko CW et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Gastrointestinal Evaluation of Iron Deficiency Anemia. Gastroenterology. 2020. PMID 32810434

• Mentzer WC Jr. Differentiation of iron deficiency from thalassaemia trait. Lancet. 1973. PMID 4123424

• Hoffmann JJ et al. Discriminant indices for distinguishing thalassemia and iron deficiency in patients with microcytic anemia: a meta-analysis. Clin Chem Lab Med. 2015. PMID 26536581

• Ryan K et al. Significant haemoglobinopathies: guidelines for screening and diagnosis. Br J Haematol. 2010. PMID 20067565

• Bruner AB et al. Randomised study of cognitive effects of iron supplementation in non-anaemic iron-deficient adolescent girls. Lancet. 1996. PMID 8855856

• Vaucher P et al. Effect of iron supplementation on fatigue in nonanemic menstruating women with low ferritin: a randomized controlled trial. CMAJ. 2012. PMID 22777991

• Low M et al. Effects of daily iron supplementation in primary-school-aged children: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ. 2013. PMID 24130243