Высокий ферритин: когда это перегрузка железом и что показали испытания лечения

В анализе крови ферритин отмечен как повышенный, и первое, что обычно попадается в интернете, — «перегрузка железом». Иногда это так. Часто — нет, и от того, какой из вариантов ваш, зависит следующий шаг.

В этой статье — что может означать высокий ферритин, какой анализ разводит варианты и что показали испытания лечения в каждом случае.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Обследование и лечение решаются вместе с врачом, который знает вашу ситуацию.

Что на самом деле показывает ферритин?

Ферритин — белок, в котором организм хранит железо; небольшая его часть циркулирует в крови. Низкий ферритин надёжно означает низкие запасы железа. Высокий — гораздо менее специфичен. Рекомендация Британского общества гематологии называет среди причин повышения, наряду с перегрузкой железом, воспаление, болезни печени и почек, онкологические заболевания и метаболический синдром. Поэтому само по себе число не говорит, много ли железа в организме.

Как часто высокий ферритин — это настоящая перегрузка железом?

Одной цифры нет: всё зависит от того, кого считали.

• В канадской гепатологической клинике, где разобрали 482 направления по поводу высокого ферритина, на HFE-гемохроматоз пришлось 28–42 % диагнозов в разных подгруппах. Среди тех, у кого не было двух копий основного варианта гемохроматоза, а ферритин превышал 1000 мкг/л, у 64 % перегрузки железом на биопсии печени не оказалось.

• У 80 направленных пациентов азиатского происхождения в Ванкувере перегрузку железом нашли у 4 (5 %); вторичную причину, чаще всего болезнь печени, — у 49.

В обоих случаях это пациенты, направленные в больницу, а не все, у кого анализ оказался высоким. Рекомендация Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) добавляет: у людей без генотипов HFE высокого риска жировая болезнь печени и алкогольная болезнь печени встречаются как причина высокого ферритина чаще, чем гемохроматоз.

Какой анализ это разводит?

Обычный следующий шаг — насыщение трансферрина: доля белка-переносчика железа в крови, которая нагружена железом. По европейской рекомендации (EASL, 2022) у людей с двумя копиями варианта C282Y гена HFE предварительный диагноз перегрузки железом ставят при насыщении трансферрина выше 45 % и ферритине выше 200 мкг/л у женщин либо при насыщении выше 50 % и ферритине выше 300 мкг/л у мужчин и женщин после менопаузы. Рекомендация ACG (2019) предлагает генетический тест на HFE, когда насыщение трансферрина 45 % и выше, а ферритин повышен.

Высокий ферритин при нормальном насыщении трансферрина направляет поиск в сторону воспаления, печени и обмена веществ, а не наследственной перегрузки железом.

Если генетический тест положительный, насколько вероятна болезнь?

Менее вероятна, чем подсказывает слово «наследственный». В мельбурнской когорте (Melbourne Collaborative Cohort), где генотипировали 31 192 взрослых североевропейского происхождения в возрасте 40–69 лет, болезнь, связанную с перегрузкой железом, нашли у 28,4 % мужчин и 1,2 % женщин с двумя копиями C282Y. В той же когорте у людей с двумя копиями, чей ферритин оставался ниже 1000 мкг/л, признаки болезни встречались примерно так же часто, как у людей без этого варианта.

Почему именно 1000? У 182 пациентов американских клиник с гемохроматозом выраженный фиброз, который в исследовании считали как мостовидный фиброз или цирроз, нашли у 1 из 93 при ферритине ниже 1000 мкг/л и у 39 из 89 — выше. Это измерено у людей, которых уже направили на биопсию, а не в общем населении, поэтому это порог для решения о дальнейшей оценке печени, а не прогноз для конкретного человека.

Что показало лечение удалением крови?

При гемохроматозе. Регулярное удаление крови (кровопускание, флеботомия) — лечение первой линии в рекомендациях. ACG ставит цель ферритина 50–100 мкг/л; EASL — 50 мкг/л на начальном этапе, но не ниже, чтобы не довести до дефицита железа, затем 50–100 мкг/л на поддерживающем.

Здесь важно, чего доказательства не говорят. Кокрейновский обзор 2017 года не нашёл ни одного рандомизированного испытания, показавшего, что удаление крови снижает смертность, частоту цирроза или рака печени при гемохроматозе, а его авторы отметили, что испытание против отсутствия лечения вряд ли будет проведено. Опора — наблюдения: в немецкой когорте из 251 пациента, за которыми следили около 14 лет, выживаемость тех, у кого на момент диагноза не было цирроза и диабета, совпала с выживаемостью населения. Рандомизированное испытание, в котором участники не знали свою группу, Mi-Iron (104 человека с двумя копиями C282Y и ферритином 300–1000 мкг/л), показало, что удаление железа снизило балл по шкале усталости на 6,3 по сравнению с имитацией процедуры; физическая и психосоциальная части шкалы не различались. Измеряли усталость по самоотчёту, а не цирроз или выживаемость.

Когда ферритин высокий из-за обмена веществ или жировой печени. Здесь испытания указывают в другую сторону. В рандомизированном испытании на 74 людях с неалкогольной жировой болезнью печени шесть месяцев кровопусканий снизили ферритин, но не изменили ни жир в печени, ни печёночные ферменты, ни инсулинорезистентность по сравнению с одними советами по образу жизни. Во французском рандомизированном испытании на 274 людях с дисметаболической перегрузкой железом год кровопусканий с целью удерживать ферритин ниже 50 мкг/л (в конце в этой группе он был в среднем около 71 мкг/л) не улучшил ни глюкозу натощак, ни печёночные пробы; усталость в группе кровопусканий встречалась чаще. EASL не рекомендует кровопускание при высоком ферритине, связанном с метаболической болезнью печени, а международный консенсус 2023 года относит снятие запасов железа здесь к экспериментальному лечению, которое ещё нужно проверить в испытаниях; вне испытаний он допускает его только при подтверждённом тяжёлом накоплении железа в печени со стеатогепатитом или значимым фиброзом, не ответившим на лечение.

Чего эти данные не означают?

Высокий ферритин — не диагноз и сам по себе не повод для кровопускания. Генетический вариант — тоже не диагноз, особенно у женщин. А граница 1000 мкг/л описывает риск у пациентов клиник, а не гарантию по ту или другую её сторону.

Что делать с числом

Вопросы, которые рекомендации задают следующими, простые: каково насыщение трансферрина, есть ли признаки воспаления, что показывают печёночные пробы и визуализация печени и какую роль играет алкоголь. Однократно высокий ферритин обычно обсуждают с врачом вместе с этими данными и часто пересдают. Если хочется подробнее о том, как читать ферритин рядом с другими показателями красной крови, — наша статья о мелких эритроцитах при нормальном гемоглобине, а о жировой печени — стеатоз печени: что доказано.

Источники

• Cullis JO et al. Investigation and management of a raised serum ferritin. Br J Haematol. 2018. PMID 29672840

• Wong K, Adams PC. The diversity of liver diseases among outpatient referrals for an elevated serum ferritin. Can J Gastroenterol. 2006. PMID 16858498

• Yenson PR et al. Hyperferritinemia in the Chinese and Asian community. Can J Gastroenterol. 2008. PMID 18209779

• EASL Clinical Practice Guidelines on haemochromatosis. J Hepatol. 2022. PMID 35662478

• Kowdley KV et al. ACG Clinical Guideline: Hereditary Hemochromatosis. Am J Gastroenterol. 2019. PMID 31335359

• Allen KJ et al. Iron-overload-related disease in HFE hereditary hemochromatosis. N Engl J Med. 2008. PMID 18199861

• Allen KJ et al. HFE Cys282Tyr homozygotes with serum ferritin below 1000 µg/L are at low risk of hemochromatosis. Hepatology. 2010. PMID 20583211

• Morrison ED et al. Serum ferritin level predicts advanced hepatic fibrosis among U.S. patients with phenotypic hemochromatosis. Ann Intern Med. 2003. PMID 12693884

• Buzzetti E et al. Interventions for hereditary haemochromatosis. Cochrane Database Syst Rev. 2017. PMID 28273330

• Niederau C et al. Long-term survival in patients with hereditary hemochromatosis. Gastroenterology. 1996. PMID 8613000

• Ong SY et al. Reduction of body iron in HFE-related haemochromatosis and moderate iron overload (Mi-Iron). Lancet Haematol. 2017. PMID 29195602

• Adams LA et al. The impact of phlebotomy in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2015. PMID 25524401

• Lainé F et al. Metabolic and hepatic effects of bloodletting in dysmetabolic iron overload syndrome. Hepatology. 2017. PMID 27685251

• Valenti L et al. Consensus statement on the definition and classification of metabolic hyperferritinaemia. Nat Rev Endocrinol. 2023. PMID 36805052