Плоскостопие у ребёнка и подростка: когда наблюдают, когда лечат и что из лечения доказано

Плоская стопа у ребёнка — одна из самых частых причин визита к ортопеду и одна из самых частых причин купить стельки. При этом у большинства детей плоская стопа — не болезнь, а форма, которая меняется с ростом сама. Вопрос, который стоит задавать, звучит не «плоская ли стопа», а «гибкая ли она и болит ли». Ниже — что показали исследования: кто в них участвовал, что измеряли и чего эти работы не говорят.

Свод дозревает: цифры по возрастам

В обследовании 882 стоп у 441 здорового человека в возрасте от одного года до восьмидесяти лет плоская стопа оказалась обычной у младенцев, частой у детей и укладывалась в диапазон нормы взрослых стоп; авторы рекомендовали при гибкой плоской стопе в пределах этой нормы документировать и наблюдать (поперечное исследование, PMID 3818704).

В австрийском исследовании 835 детей 3–6 лет стопы сканировали лазером в положении стоя. Гибкую плоскую стопу нашли у 44 % детей, и доля падала с возрастом: 54 % у трёхлетних и 24 % у шестилетних. У мальчиков она встречалась чаще, чем у девочек (52 % против 36 %), у детей с избыточным весом — чаще, чем у детей с нормальным. Патологическую плоскую стопу выявили меньше чем у 1 % детей, при этом 10 % носили супинаторы; по оценке авторов, больше 90 % назначенных в этой группе лечений были не нужны (PMID 16882817).

У подростков цифры другие. По данным медицинской базы 825 964 семнадцатилетних в Израиле лёгкая гибкая плоская стопа была зарегистрирована у 12,4 % юношей и 9,3 % девушек, выраженная — у 3,8 % и 2,4 % соответственно. Избыточный вес и ожирение были связаны с большей вероятностью плоской стопы (для ожирения отношение шансов 1,77 у юношей и 1,55 у девушек), высокий рост — с меньшей (PMID 23696185). Это поперечные данные из призывной базы: они показывают, у кого плоская стопа встречается чаще, но не отвечают, что здесь причина, а что следствие.

Отсюда первый вывод: сама по себе плоская стопа у ребёнка младшего возраста ожидаема, и значительная часть свода формируется в первое десятилетие жизни без вмешательства. У подростка плоская стопа уже не «дозреет», но и там сама форма без симптомов не является поводом для лечения.

Гибкая или ригидная — главный разделитель

Врач различает два принципиально разных состояния, и различает их руками, а не по снимку. Гибкая плоская стопа: свод появляется, когда ребёнок встаёт на носки или сидит с ненагруженной стопой, пятка при подъёме на носки поворачивается внутрь, движения в суставах стопы свободны. Ригидная: свод не появляется ни в одном положении, движение в подтаранном суставе ограничено, часто болезненно.

Ригидная плоская стопа у подростка — повод искать причину, и самая частая из них — тарзальная коалиция, врождённое сращение двух костей предплюсны. В прежних работах распространённость коалиции оценивали в диапазоне от 0,03 до 13 % в зависимости от метода; в серии 839 пациентов, которым делали КТ обеих стоп по разным поводам в одной корейской клинике, коалицию нашли у 6,0 %, у 56,5 % из них — с обеих сторон, и таранно-пяточный вариант чаще давал симптомы, чем пяточно-ладьевидный (ретроспективная серия, PMID 36513745). Обзоры детской ортопедии описывают ригидную или болезненную плоскую стопу как проявление коалиции, нарушений коллагена, неврологических заболеваний и других состояний, которые требуют собственной диагностики, — в отличие от гибкой формы, которую большинство авторов считает вариантом нормы (PMID 24346183).

Есть и третий вариант, который легко пропустить: гибкая плоская стопа с укороченным ахилловым сухожилием. Он описан ещё в 1948 году (PMID 18921631), и именно эта форма, в отличие от простой гибкой, известна как причина боли у части подростков и взрослых (обзор, PMID 21455468). Проверяется она просто — насколько стопа сгибается к голени при выпрямленном колене.

Что измеряет рентген и чего он не решает

Рентген стоп под нагрузкой измеряет углы: наклон пяточной кости, угол между таранной и первой плюсневой костью, высоту свода. Эти числа нужны, когда надо задокументировать степень деформации или спланировать операцию; коалицию ищут другим — косой проекцией, косвенными признаками и при необходимости КТ или МРТ. Но решение «лечить или наблюдать» они не принимают: оно принимается по боли, функции и гибкости. Показательно, что в единственном рандомизированном исследовании, где детей три года наблюдали именно по рентгену, углы значимо улучшились во всех группах, включая контрольную без лечения (PMID 2663868). Рост меняет снимок сам.

Стельки и обувь: что показали испытания

Это самый изученный вопрос, и направление ответа не меняется с 1989 года — хотя определённость самих данных Кокрейновский обзор оценил как низкую.

Техасское исследование 1989 года. 129 детей с рентгенологически подтверждённой гибкой плоской стопой, направленных педиатрами, случайным образом разделили на четыре группы: наблюдение, корригирующая ортопедическая обувь, пяточная чашка и индивидуальная пластиковая стелька. Лечение длилось минимум три года; 98 детей с подтверждённым соблюдением протокола завершили исследование. Рентгенологические углы улучшились во всех группах, включая контрольную, и значимой разницы между леченными и нелеченными не было. Вывод авторов: ношение корригирующей обуви или стелек в течение трёх лет не влияет на течение гибкой плоской стопы у детей (РКИ, PMID 2663868).

Австралийское исследование 2007 года. 178 детей 7–11 лет с двусторонней гибкой избыточной пронацией случайно распределили на индивидуальные стельки, готовые стельки и контроль; 160 дошли до конца. Измеряли двигательную ловкость, самооценку, экономичность движения и боль на старте, через 3 и 12 месяцев. Ни по одному показателю группы значимо не различались, в том числе в подгруппе детей, пришедших с болью (РКИ, PMID 17592702).

Кокрейновский обзор 2022 года. В него вошли 16 рандомизированных испытаний, 1058 детей от 11 месяцев до 19 лет с гибкой плоской стопой; вмешательства — стельки, обувь, упражнения, электростимуляция. Данные не объединяли из-за разнородности; ни одно испытание не было заслеплено для участников. У бессимптомных детей стельки — что индивидуальные, что готовые — по сравнению с обычной обувью не изменили долю детей без боли через год (по одному испытанию на сравнение, около 106 участников в каждом); функцию и качество жизни в этих испытаниях не измеряли. У детей с ювенильным идиопатическим артритом индивидуальные стельки в небольшом испытании (28 участников, три месяца) были связаны с лучшей функцией; определённость этих данных авторы оценили как низкую. Итоговая формулировка обзора жёсткая: при отсутствии боли применение дорогих индивидуальных стелек у здоровых детей с гибкой плоской стопой не имеет поддерживающих доказательств, а исследовательскую повестку по бессимптомной плоской стопе у здоровых детей авторы предложили закрыть и перенаправить на состояния, которые действительно вызывают боль и ограничивают функцию (PMID 35080267).

Здесь важно прочитать не только «не помогает», но и «на ком». Испытания проведены на гибкой плоской стопе у в целом здоровых детей. О ригидной стопе, о коалиции, о неврологических причинах эти работы не говорят ничего — там тактика другая и решается отдельно.

Об обуви есть и наблюдательные данные. Среди 2300 детей 4–13 лет в Индии плоскую стопу по отпечаткам нашли у 8,6 % носивших обувь и у 2,8 % ходивших босиком; чаще всего — у носивших закрытую обувь, реже — сандалии, реже всего — у босых (PMID 1624509). Это связь, а не доказательство влияния: работа поперечная, а группы могли отличаться и другим. Но она хорошо иллюстрирует общий вывод обзоров: нет данных, что свод у ребёнка можно создать внешней силой или устройством (PMID 21455468).

Вес: связь есть, эффект снижения не измерен

Связь избыточного веса с плоской стопой воспроизводится в разных возрастах и странах: у дошкольников в Австрии (PMID 16882817), у семнадцатилетних в Израиле (PMID 23696185), в систематическом обзоре наблюдательных исследований у детей младше десяти лет, где ожирение было связано с плоской стопой по четырём включённым работам (PMID 32808447).

Чего в этих данных нет — так это ответа, меняет ли снижение веса форму стопы или боль в ней у ребёнка или подростка. Рандомизированных испытаний с таким исходом мы не нашли, а продольные данные ограничены единичными малыми сериями. Поэтому фраза «похудеет — пройдёт» остаётся предположением, а не результатом, — и это отдельная причина не откладывать разговор о симптомах на «потом».

Упражнения и растяжка

Испытаний упражнений при плоской стопе много, но почти все они сделаны на взрослых, длятся недели и измеряют промежуточные величины — распределение давления под стопой, высоту ладьевидной кости, — а не боль и функцию у детей. Кокрейновский обзор включал испытания упражнений у детей, но не объединял их и выводов по ним отдельно не дал (PMID 35080267).

Единственная ситуация, где растяжка названа в профессиональной литературе прямо, — гибкая плоская стопа с контрактурой ахиллова сухожилия: обзор Американской академии ортопедических хирургов указывает, что в этих случаях программа растяжки может помочь уменьшить боль, и здесь же отмечает, что убедительных доказательств в пользу стелек и модификаций обуви для снятия симптомов мало, а данных, что они меняют форму стопы, нет (PMID 25281257). Это экспертный обзор, а не испытание, и читать его надо именно так.

Что известно о будущем: предсказывает ли плоская стопа боль

Родителей обычно волнует не форма стопы сейчас, а то, что будет через двадцать лет. Честный ответ: продольных исследований, которые проследили бы бессимптомную гибкую плоскую стопу из детства во взрослую жизнь с исходом «боль» или «инвалидность», мы не нашли. Обзор в Pediatrics 2016 года формулирует это прямо: крупных проспективных исследований, сравнивших естественное течение идиопатической гибкой плоской стопы при разном лечении, нет, и доступная литература не позволяет определить, кто из детей получит боль и ограничения в молодом взрослом возрасте; при этом наблюдать бессимптомного ребёнка с плоской стопой авторы называют безопасным и уместным (PMID 26908688). Косвенные данные есть, и они расходятся.

У 3378 взрослых участников Фремингемского исследования плоская постановка стопы была связана с болью в своде у мужчин (отношение шансов 1,38), а пронированная функция стопы — с общей болью в стопе (1,28) и болью в пятке (1,54) у мужчин; у женщин значимой связи плоской постановки с большей болью не нашли — напротив, высокий свод и супинированная функция были связаны у них с меньшей болью. Это поперечные данные с поправкой на возраст и вес: они говорят о связи, не о причине (PMID 23861176).

В армейских когортах картина иная. Среди 246 новобранцев пехоты США, прослеженных 12 недель интенсивной подготовки, самая низкая частота травм нижних конечностей была у 20 % с самыми плоскими стопами, а у 20 % с самым высоким сводом отношение шансов травмы было 6,1 (PMID 7906597). В другой когорте — 449 курсантов сил специальных операций ВМС — факторами риска перегрузочных травм оказались и динамическая плоская стопа, и высокий свод, и ограниченное тыльное сгибание стопы, и увеличенная инверсия заднего отдела (PMID 10496574). Две работы на схожих популяциях с разными выводами — это и есть уровень определённости, который сегодня есть.

Хирургия: когда о ней вообще говорят

Показания к операции при гибкой плоской стопе в детской ортопедии сформулированы строго: неудача длительного консервативного лечения боли, которая мешает обычной активности и локализуется под внутренним отделом среднего отдела стопы или в области синуса предплюсны; почти во всех таких случаях есть контрактура ахиллова сухожилия (обзор, PMID 25281257). Бессимптомная плоская стопа показанием не названа ни в одном из прочитанных нами обзоров и руководств.

Что известно о методах. Классическая серия удлинения пяточной кости — 31 стопа у 20 детей 4–16 лет с тяжёлой, устойчивой к консервативному лечению деформацией, причём 26 из 31 деформаций были следствием нервно-мышечных заболеваний; боль и мозоли устранены почти во всех стопах при сроке наблюдения 2–3,5 года (серия случаев, PMID 7713966). Это результат у наиболее тяжёлых пациентов, а не у подростка с гибкой стопой без боли.

Подтаранный артроэрез — установка имплантата в синус предплюсны — распространён в Европе. Критический обзор 76 публикаций до 2010 года показал улучшение большинства рентгенологических параметров, но частоту осложнений от 4,8 до 18,6 % и незапланированных удалений имплантата от 7,1 до 19,3 %; вся доказательная база состояла из серий случаев (PMID 22381197). Метаанализ 2026 года на 60 исследованиях и 4555 стопах сравнил артроэрез (4089 стоп) с остеотомиями (448 стоп) у детей 2–18 лет с симптомной идиопатической гибкой плоской стопой: рентгенологические углы менялись по-разному, функциональные шкалы улучшались схоже (29,2 против 26,4 балла по AOFAS), осложнения — 9,2 % и 10,5 % соответственно. Прямое рандомизированное сравнение среди включённых было одно — 66 пациентов, артроэрез против удлинения пяточной кости; всё остальное — серии до и после (PMID 41746382). Иными словами, операции меняют углы и, по сериям, уменьшают боль у тех, у кого она была, — но сравнение с консервативной тактикой по-прежнему опирается на наблюдательные данные.

Поперечное плоскостопие и отклонение большого пальца у подростков

Отдельная история — деформация переднего отдела: расхождение плюсневых костей и отклонение большого пальца наружу. В систематическом обзоре девяти исследований (140 пациентов, 201 остеотомия, средний возраст операции 14,5 года; среди оперированных девушек было примерно в десять раз больше, чем юношей, — это состав серий, а не частота в популяции) авторы отметили, что консервативное лечение имеет ограниченную роль в предотвращении прогрессирования, а современные операции дают хорошие показатели удовлетворённости (86 %) при частоте рецидивов ниже исторически описанной; при этом вся литература ретроспективна и разнородна (PMID 25899450). Здесь решение принимается по боли и по темпу прогрессирования, а не по углу на снимке.

Что из этого меняет разговор с врачом

Ничего из перечисленного не является назначением: тактику при плоской стопе определяет детский ортопед по осмотру. Но список вопросов, которые имеют смысл, из этих работ следует прямо:

1. Стопа гибкая или ригидная? Появляется ли свод на носках и без нагрузки. Это первый вопрос, и он важнее любого угла.

2. Болит ли — где, после какой нагрузки, есть ли боль в покое или ночью. Бессимптомная гибкая стопа наблюдается; болезненная — исследуется.

3. Достаточно ли сгибается стопа к голени при выпрямленном колене. Укороченный ахилл — отдельный вариант с другой тактикой.

4. Если стопа ригидная, односторонняя или болит у подростка — исключена ли коалиция (рентген в косой проекции, при необходимости КТ).

5. Если предлагают стельки — для чего именно: для комфорта при боли это одно решение, «чтобы исправить свод» — то, чего в испытаниях не произошло.

6. Если предлагают операцию — какое консервативное лечение было испробовано и как долго, какая именно методика и что известно о частоте удаления имплантата.

Красные флаги, при которых наблюдение не подходит, в обзорах называют одинаково: ригидность, односторонность, боль, прогрессирующая деформация, неврологические признаки, выраженная контрактура ахилла. Ночная боль для плоской стопы вообще нетипична и требует искать другую причину.

Здесь же проходит граница пользы Lonevi: карта показывает, какие измерения сделаны и как они менялись, — в том числе снимки и заключения, которые приносят с ортопедических приёмов. Мы не назначаем лечение и не оцениваем его; мы помогаем не потерять ряд, из которого видно динамику. О том, как показать такой ряд врачу, есть отдельный разбор: как показать карту врачу. О том, чего заключение по карте не делает, — границы заключения.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Диагноз и тактику при плоской стопе у ребёнка определяет детский ортопед.