Дыхание ртом во сне у ребёнка: почему это не про привычку и что из лечения доказано

Когда ребёнок спит с открытым ртом, это чаще всего списывают на привычку. Но воздух идёт через рот ночью обычно потому, что через нос или глотку ему идти труднее: мешают увеличенные аденоиды и миндалины, отёк слизистой носа, искривлённая перегородка, у подростков — ещё и лишний вес. Поэтому дыхание ртом во сне — это повод посмотреть на дыхательные пути, а не на характер.

При этом у симптома есть и обратная сторона, о которой говорят реже. Сам по себе он не ставит диагноз: даже среди детей, уже направленных на удаление аденоидов и миндалин, при выраженном дыхании ртом умеренное или тяжёлое апноэ было примерно у трети, а какая доля всех детей, дышащих ртом во сне, имеет апноэ, в найденных работах не измеряли. Ниже — что известно о связи этого признака с нарушениями дыхания во сне, как их подтверждают, какие методы лечения проверены в испытаниях и на ком, и где доказательств пока нет.

От храпа до апноэ: это спектр, а не одна болезнь

Нарушения дыхания во сне у детей описывают как непрерывный ряд (обзор эпидемиологии, PMID 18250218; заявление Европейского респираторного общества для детей 2–18 лет, PMID 26541535):

• первичный храп — храп без остановок дыхания и без падения кислорода;

• синдром повышенного сопротивления верхних дыхательных путей — сон прерывается микропробуждениями, хотя индекс апноэ низкий;

• обструктивная гиповентиляция — дыхание поверхностное, углекислый газ в крови во сне повышен;

• обструктивное апноэ сна (ОАС) — повторяющиеся полные или частичные перекрытия дыхательных путей.

Диагноз ОАС у ребёнка не ставится ни по храпу, ни по дыханию ртом. Стандартом остаётся ночная полисомнография в лаборатории (руководство Американской академии педиатрии 2012, PMID 22926173).

Насколько это часто

Цифры сильно зависят от того, где проведена граница и кого обследовали.

• В систематическом обзоре эпидемиологии ОАС у детей по данным диагностических исследований встречается у 1–4 %, а привычный храп по отчётам родителей — примерно у 7 % (PMID 18250218).

• В двухэтапном исследовании младших школьников в США (анкеты — 5 740 детей, полисомнография — 700) нарушения дыхания с индексом апноэ-гипопноэ 5 и выше нашли у 1,2 %. Независимо с ними были связаны окружность талии и храп; с лёгкими нарушениями — аномалии носа. Размер миндалин при осмотре независимым фактором не оказался (PMID 19544748).

• В сопоставимом исследовании школьников Гонконга (анкеты — 6 447, полисомнография — 619) по критериям международной классификации расстройств сна второго пересмотра (ICSD-2) ОАС нашли у 5,8 % мальчиков и 3,8 % девочек, а при разных порогах оценка менялась от 4,8 до 40,3 % (PMID 20965935).

То есть единого «истинного» процента нет: порог индекса меняет оценку в разы.

Что говорит сам симптом

Дыхание ртом — частый и важный признак затруднённого носового или глоточного дыхания. Но как одиночный предсказатель апноэ он слаб.

• В работе 1995 года сравнили 83 ребёнка, направленных на полисомнографию: 48 с первичным храпом и 35 с ОАС. Дыхание ртом днём родители отмечали у 61 % первых и 85 % вторых. Ни один признак из анамнеза, включая этот, не позволял надёжно отличить один диагноз от другого; оценочная шкала ошибалась примерно у каждого четвёртого (PMID 7656605).

• Метаанализ десяти диагностических исследований (1 525 детей, эталон — полисомнография) пришёл к выводу, что ни отдельные симптомы, ни их сочетания не дают удовлетворительной точности (PMID 22886768).

• Педиатрический опросник сна PSQ, в котором есть и пункт о дыхании ртом, при разработке отличал детей с подтверждённым нарушением от детей из общей педиатрической практики с чувствительностью 0,81–0,85 и специфичностью 0,87 (PMID 10733617). Но это сравнение больных с контролем, а не проверка в обычной популяции, и это оценка шкалы целиком, а не одного вопроса.

• В метаанализе 39 исследований (6 131 ребёнок 2,9–16,7 лет) чувствительность того же опросника к лёгкому ОАС составила 74 %, к умеренному и тяжёлому — 82 и 89 % (PMID 32750654). Заменой полисомнографии он не считается.

• В ретроспективной работе 2026 года у детей, уже госпитализированных на удаление аденоидов и миндалин, выраженное дыхание ртом как признак умеренного-тяжёлого ОАС имело чувствительность 82 % при специфичности 36 %: из детей с этим признаком апноэ такой тяжести было лишь примерно у трети (PMID 41917918).

Вывод по этой части простой: признак стоит принимать всерьёз как повод для обследования, но по нему одному нельзя ни поставить диагноз, ни его исключить.

Как подтверждают диагноз

Когда нужна полисомнография. Американская академия педиатрии (2012) рекомендует спрашивать о храпе у всех детей и подростков, а при храпе с признаками ОАС направлять на ночную полисомнографию; если она недоступна — на альтернативное обследование или к специалисту (PMID 22926173). Руководство оториноларингологов по тонзиллэктомии у детей 1–18 лет (2019) требует полисомнографию перед операцией у детей младше двух лет, при ожирении, синдроме Дауна, черепно-лицевых аномалиях, нейромышечных заболеваниях, серповидноклеточной болезни и мукополисахаридозах, а также когда необходимость операции неясна или осмотр не совпадает с жалобами (PMID 30798778).

Почему у детей другие пороги. У ребёнка обструктивная остановка дыхания и гипопноэ засчитываются при длительности от двух дыхательных циклов, а не от десяти секунд, как у взрослого (правила оценки Американской академии медицины сна, PMID 23066376; для центральных апноэ у детей правила другие). У взрослых нормой обычно считают индекс апноэ-гипопноэ ниже 5 в час, у детей — ниже 1. Европейское респираторное общество для детей 2–18 лет называет лечение оправданным при индексе выше 5 независимо от других проявлений, а при индексе 1–5 — если есть последствия: для нервной системы, сердца и сосудов, роста, при ночном недержании мочи или сниженном качестве жизни (PMID 26541535). Эти пороги — согласованная позиция специалистов, а не результат испытания, где «единица индекса» ребёнка сопоставлена с риском у взрослого.

Домашнее обследование. Позиция Американской академии медицины сна 2017 года — домашний тест на апноэ для диагноза у детей не рекомендуется (PMID 28877820). В небольшом пилотном исследовании у детей 2–17 лет портативный монитор дома находил нарушения примерно у 70 % тех, у кого их находила лабораторная полисомнография (PMID 28802385). Канадское руководство 2026 года допускает домашний тест как запасной путь у иначе здоровых детей старше пяти лет, когда полисомнография фактически недоступна (PMID 41887281). Это разрешение на случай отсутствия лаборатории, а не признание домашнего теста равноценной заменой.

Дети и подростки — разные истории

У дошкольников и младших школьников ведущая причина — увеличенные аденоиды и миндалины; это клинический консенсус руководств. У подростков картина другая, хотя прямого популяционного исследования, которое разложило бы вклад миндалин, носа и веса по возрастам, нет.

• В ретроспективе 1 842 детей и подростков, направленных на полисомнографию, индекс апноэ-гипопноэ был выше в старших группах: от 6,2 в час у детей 3–6 лет до 9,9 в 15–18 лет. Рост с возрастом наблюдался только у мальчиков; при ожирении индекс в среднем был 12,9 против 4,9 (PMID 35304830). Это клиническая выборка, а не население, и причин она не устанавливает.

• В многоцентровой работе, где полисомнографию делали и до, и после удаления аденоидов и миндалин (578 детей, средний возраст 6,9 года), индекс в среднем снизился с 18,2 до 4,1 в час, но полностью нормализовался лишь у 27 %. Остаточное апноэ было связано прежде всего с возрастом старше семи лет и с индексом массы тела (PMID 20448096). В анализ попали только те, кому сделали оба исследования, так что долю остаточного апноэ эта работа, скорее всего, завышает.

• В клинических выборках подростков с выраженным ожирением ОАС встречается очень часто: 19 из 34 перед бариатрической операцией (PMID 16076986). Это направленные на лечение пациенты, а не обычные подростки.

Что из лечения проверено и на ком

Удаление аденоидов и миндалин

Это основной метод при их увеличении, и по нему есть два крупных рандомизированных испытания.

CHAT (464 ребёнка 5–9,9 лет с ОАС без длительного падения кислорода, наблюдение 7 месяцев): ранняя операция против выжидательного наблюдения. Главная точка — внимание и исполнительные функции по нейропсихологическому тесту — не различалась между группами (прирост 7,1 и 5,1 балла, p = 0,16). Поведение по оценкам родителей, качество жизни, симптомы и данные полисомнографии были лучше после операции; полисомнография нормализовалась у 79 % оперированных и у 46 % в группе наблюдения (PMID 23692173). Отдельный анализ группы наблюдения показал, что за 7 месяцев нарушения по полисомнографии ушли сами у 42 % детей; вероятнее это было при более низком исходном индексе и нормальной окружности талии (PMID 25811889).

PATS (459 детей 3–12,9 лет с привычным храпом и лёгкими нарушениями, обструктивный индекс ниже 3, наблюдение 12 месяцев): главные точки — исполнительные функции и внимание — тоже не различались. Лучше после операции были поведение, сонливость, симптомы и качество жизни; снизились процентили артериального давления; до индекса выше 3 нарушения за год дошли у 1,3 % оперированных против 13,2 % в группе наблюдения. Серьёзные нежелательные явления, связанные с операцией, были у 6 детей (2,7 %) (PMID 38051326).

Чего эти испытания не говорят: подростков старше 13 лет в них не было, как и детей с тяжёлым падением кислорода. Отдельного рандомизированного испытания операции против наблюдения у подростков найти не удалось.

Если после операции апноэ осталось. По техническому отчёту Американской академии педиатрии, остаточный ОАС бывает у 13–29 % детей из группы низкого риска и до 73 % в выборках, включающих детей с ожирением, при строгих критериях (PMID 22926176). Руководство Американского торакального общества 2024 года по такому остаточному апноэ даёт только условные рекомендации при очень низкой уверенности в доказательствах (PMID 37890009).

Противовоспалительные препараты

Кокрейновский обзор 2020 года (5 рандомизированных испытаний, 240 детей 1–18 лет с лёгким и умеренным ОАС, от 6 недель до 4 месяцев):

• назальные глюкокортикоиды против плацебо — оценка неопределённа, доказательства низкой уверенности;

• монтелукаст против плацебо — индекс апноэ-гипопноэ ниже в среднем на 3,4 события в час, доказательства умеренной уверенности (PMID 31978261).

Обзор не изучал, позволяет ли такое лечение избежать операции, и не оценивал долгосрочную безопасность; клиническая значимость снижения индекса примерно на три события в час у детей не установлена. Отдельные испытания монтелукаста проводились у детей 2–10 лет; в одном из них ожирение было критерием исключения (PMID 22869829), в другом — нет (PMID 27439031). Данных у подростков в этих работах нет.

В марте 2020 года FDA добавило к монтелукасту предупреждение в рамке о серьёзных нервно-психических нежелательных явлениях — возбуждении, агрессии, депрессии, нарушениях сна, суицидальных мыслях и действиях — у детей, подростков и взрослых. Это обязательная часть любого разговора о препарате, и назначает его только врач.

Нос: перегородка, раковины, ринит

У взрослых два метаанализа хирургии носа при апноэ сна дали разные результаты по индексу апноэ-гипопноэ: в одном изменение незначимо (10 исследований, 320 человек, PMID 26183522), в другом — умеренное снижение при смешанном качестве работ (18 статей, 587 человек, PMID 28151900). Дневная сонливость по шкале Эпворта в обоих улучшалась. На подростков эти данные напрямую не переносятся.

Операцию на перегородке у детей традиционно откладывали до завершения роста носа, опасаясь нарушить рост средней зоны лица. Систематический обзор 2020 года (8 публикаций) серьёзных нарушений роста не нашёл, но уровень рекомендаций в нём не выше C (PMID 32200434), а экспертный консенсус Американского ринологического общества 2024 года считает операцию у детей допустимой при показаниях (PMID 38995326). Испытаний с полисомнографией, которые показали бы, как операция на перегородке или носовых раковинах меняет индекс апноэ именно у подростков, найти не удалось.

Вес

У подростков с выраженным ожирением после бариатрической операции индекс апноэ в небольших сериях снижался вместе с весом: у 10 подростков с повторной полисомнографией медиана снизилась с 9,1 до 0,65 в час при потере в среднем 58 кг (PMID 16076986). Это наблюдение без контрольной группы. Рандомизированных испытаний снижения веса диетой или изменением образа жизни с полисомнографией у подростков с ОАС найти не удалось.

Аппарат положительного давления (CPAP)

В многоцентровом исследовании 29 детей и подростков (PMID 16510622) аппарат снижал индекс апноэ-гипопноэ в среднем с 27 до 3 в час, но около трети выбыли до шести месяцев, а у оставшихся среднее использование составило 5,3 часа за ночь. Родители заметно переоценивали, сколько ребёнок пользуется аппаратом. Метод работает, когда им пользуются, и в этом его главная трудность.

Ортодонтия и упражнения для мышц рта

• Ортодонтические и функциональные аппараты. Кокрейновский обзор 2016 года нашёл одно подходящее испытание на 23 детях и счёл доказательства недостаточными, чтобы поддержать или опровергнуть метод (PMID 27701747). Более поздний метаанализ сообщает о снижении индекса после быстрого расширения верхней челюсти и выдвижения нижней, но уровень доказательств низкий и очень низкий, и авторы не предлагают ортодонтию как самостоятельное лечение ОАС без ортодонтических показаний (PMID 36525781).

• Миофункциональная терапия. В метаанализе 10 исследований у 241 ребёнка индекс снижался в среднем с 4,3 до 2,5 в час при большом разнообразии упражнений и без крупных слепых рандомизированных испытаний (PMID 32861058). Лечит ли она умеренное и тяжёлое апноэ как единственный метод, не показано.

Заклеивание рта

Опубликованных исследований у детей найти не удалось: в систематическом обзоре 2025 года все включённые работы были выполнены на взрослых. У взрослых работы маленькие: в предварительном исследовании 20 взрослых с лёгким апноэ, которые хорошо переносили заклейку, индекс снизился по домашнему прибору, без контрольной группы (PMID 36141367). Систематический обзор 2025 года (10 исследований, 213 человек) описывает и отсутствие эффекта в части работ, и риск при заложенном носе (PMID 40397877). Для ребёнка с затруднённым носовым дыханием это не способ лечения, а способ убрать единственный доступный путь воздуха.

С чем связывают нарушения дыхания во сне

• Поведение и внимание. Связь с гиперактивностью и невнимательностью в наблюдениях есть. Но в обоих испытаниях операция не улучшила объективно измеренное внимание и исполнительные функции; поведение улучшалось по оценкам родителей, которые знали, была ли операция (PMID 23692173, 38051326).

• Давление. В PATS после операции процентили систолического и диастолического давления снизились сильнее, чем при наблюдении, — это один из немногих экспериментальных результатов по давлению у детей, хотя и во второстепенной точке (PMID 38051326).

• Рост. В обзоре литературы у детей с нарушениями дыхания во сне отставание в росте встречалось чаще, а после операции часто наблюдался догоняющий рост; рандомизированных данных нет (PMID 16460816).

• Лицо и прикус. В ортодонтической выборке из 116 детей у дышащих ртом нижняя челюсть располагалась ниже и дальше назад, а прикус отличался (PMID 20824738). Это поперечное сравнение: оно не доказывает, что дыхание ртом изменило рост лица, — не исключено и обратное направление. Испытаний, где закрытие рта нормализовало бы скелет, найти не удалось.

Когда не стоит ждать

Выжидательное наблюдение из CHAT и PATS касается детей без тяжёлых проявлений. По руководствам, без промедления обсуждать с врачом стоит, если:

• со стороны видны остановки дыхания во сне, борьба за вдох или посинение;

• есть выраженная дневная сонливость;

• ребёнок отстаёт в росте или прибавке веса;

• у ребёнка есть ожирение, синдром Дауна, черепно-лицевые или нейромышечные особенности — в этих группах руководства требуют полисомнографию до решения об операции (PMID 30798778, 22926173).

Чего исследования не говорят

• Что дыхание ртом во сне само по себе означает апноэ.

• Что операция улучшает внимание у школьников с нетяжёлыми нарушениями: оба крупных испытания этого не показали.

• Как лучше лечить подростков: крупных испытаний в возрасте 13–18 лет найти не удалось ни для операции, ни для носа, ни для снижения веса.

• Что ортодонтия, упражнения или заклеивание рта заменяют обследование и лечение причины.

Что делать с этим знанием

Если ребёнок регулярно спит с открытым ртом или храпит, этот признак стоит принести педиатру или оториноларингологу вместе с наблюдениями: как часто, есть ли паузы в дыхании, как с дневной сонливостью, вниманием, ростом. Вопросы к врачу, которые следуют из доказательств: нужна ли полисомнография и почему; что именно мешает дыханию — миндалины, нос или что-то ещё; как будут проверять результат после лечения. Общий разбор того, как сон связан со здоровьем, — в отдельной статье.

В карте Lonevi можно хранить заключения и результаты обследований и видеть, как они менялись. Мы не ставим диагнозов и не назначаем лечение.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Диагноз и лечение нарушений дыхания во сне у детей определяют педиатр, оториноларинголог и сомнолог.