При отказе почек в реанимации может быть важно, с какого диализа начать

14 октября 2026 года New England Journal of Medicine опубликовал ICRAKI, рандомизированное исследование в отделениях реанимации Франции. Его спонсором выступила сеть парижских государственных больниц (AP-HP), финансировало Министерство здравоохранения Франции. В него включали взрослых в критическом состоянии, у которых почки внезапно отказали (острое повреждение почек) настолько, что работу по очистке крови должен был взять на себя аппарат. Каждому пациенту случайным образом назначали один из двух способов начать такую поддержку: интермиттирующий гемодиализ, который очищает кровь сеансами по несколько часов, или продленную заместительную почечную терапию, которая идет медленно и круглосуточно.

Исследование должно было показать, что сеансы «не хуже», и не смогло

Главный вопрос был в том, не хуже ли интермиттирующий гемодиализ продленной терапии по составному почечному исходу к 90-му дню: смерть, сохраняющаяся потребность в диализе или креатинин крови более чем на 25% выше исходного уровня пациента. Из 554 рандомизированных проанализировали 535 человек (260 в группе сеансов, 275 в группе продленной терапии). Составной исход случился у 78,1% при сеансах и у 71,6% при продленной терапии, скорректированная разница 6,28 процентного пункта (95% ДИ от −1,22 до 13,79). Интервал оказался слишком широким, чтобы подтвердить «не хуже», поэтому главная цель исследования не достигнута. Исследование сообщает о различии исходов, но не устанавливает его механизм.

К 90-му дню при сеансах умирали чаще

Исследование остановили досрочно: повторные промежуточные анализы показывали устойчивый сигнал более высокой смертности при интермиттирующем гемодиализе. К 90-му дню умерли 164 человека (63,1%) в группе сеансов и 147 (53,5%) в группе продленной терапии. Оценки по Каплану — Майеру составили 63,3% и 53,6%, отношение рисков 1,30 (95% ДИ от 1,04 до 1,63). Низкое давление, самое частое осложнение, которое могло быть связано с повреждением почек или с диализом, встречалось у 68,8% и 66,5% пациентов соответственно.

Эти числа показывают и то, насколько тяжелы были пациенты. В группе продленной терапии за три месяца умерло больше половины, поэтому речь идет о сравнении двух способов поддержки людей с очень высоким риском, а не о выборе, который делает отказ почек в реанимации безопасным.

Более раннее французское исследование разницы в выживаемости не нашло

Это не первая проверка вопроса. В исследовании, опубликованном в The Lancet в 2006 году, 360 пациентов с острой почечной недостаточностью в составе полиорганной недостаточности в 21 отделении реанимации Франции случайным образом распределили на те же два подхода, со строгими протоколами, смягчающими сеансы. Выживаемость к 60-му дню составила 32% при интермиттирующем гемодиализе и 33% при продленной терапии, без разницы ни в одной временной точке. Два исследования дали разные результаты по выживаемости, и при их интерпретации важны различия в дизайне.

Где новый результат заканчивается

Смертность не была главным исходом исследования, и его остановили досрочно. Доверительный интервал отношения рисков составляет от 1,04 до 1,63, поэтому величина разницы остается неопределенной, даже если ее направление подтвердится. Врачи и пациенты знали, какое лечение применяется (открытый дизайн), а исследование шло в больницах одной страны. Результат касается только взрослых в критическом состоянии с острым повреждением почек, которым уже нужен диализ. О людях на постоянном диализе при хронической болезни почек и о повреждении почек, при котором аппарат не нужен, он ничего не говорит.

Если близкий человек в реанимации с отказом почек, выбор способа диализа зависит от его давления, других органов и возможностей отделения. Разумно спросить лечащую команду, какой подход применяется и почему; обсудите это с лечащим врачом.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Ничто в нем не является рекомендацией начать, прекратить или изменить лечение.

Источники

• Gaudry S, et al. Intermittent or Continuous Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med. 2026. PMID 42873070

• ICRAKI — IHD Versus CRRT for Severe Acute Kidney Injury in Critically Ill Patients. ClinicalTrials.gov. NCT06032884

• Vinsonneau C, et al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet. 2006. PMID 16876666