Низкий ТТГ и низкий свободный Т4: когда проблема в сигнале, а не в щитовидной железе

Вы открываете бланк анализа и видите две пометки рядом: ТТГ ниже нормы и свободный Т4 тоже ниже нормы. Если вы что-то читали о щитовидной железе, это выглядит странно. Низкий ТТГ обычно идёт вместе с избытком гормона, а не с его нехваткой. Что значит, когда низкие оба?

В этой статье — почему такое сочетание читают иначе, чем привычные результаты, какие у него бывают объяснения и что врач обычно проверяет дальше.

Материал информационный и не заменяет консультацию врача. Результат анализа на гормоны щитовидной железы врач оценивает вместе с симптомами, лекарствами и другими обследованиями.

Почему «низкий и низкий» — необычное сочетание?

ТТГ — гормон-сигнал. Его вырабатывает гипофиз в основании мозга, и он сообщает щитовидной железе, сколько Т4 производить. При самых частых болезнях щитовидной железы сбой в самой железе, а гипофиз на него реагирует: когда Т4 падает, ТТГ растёт; когда Т4 в избытке, ТТГ снижается.

Когда низкий ТТГ и низкий свободный Т4, этой реакции нет. Железа вырабатывает гормона мало, а сигнал, который должен её подстегнуть, не растёт. Поэтому внимание смещается с щитовидной железы на сам сигнал — или на то, что искажает цифры.

Что может дать такую картину?

Проблема с сигналом: центральный гипотиреоз

При центральном гипотиреозе щитовидная железа в порядке, но её недостаточно стимулируют, потому что нарушена работа гипофиза, гипоталамуса над ним или обоих. Обзор в Nature Reviews Endocrinology (2017) описывает это состояние как редкое. Оно бывает само по себе или вместе с нехваткой других гормонов гипофиза, а сами эти нехватки других гормонов, по этому обзору, в основном приобретённые, а не врождённые. Проявления обычно мягче, чем при частой форме гипотиреоза.

Тот же обзор называет главное для чтения бланка: диагноз опирается на низкий свободный Т4 при низком или нормальном ТТГ. То есть ТТГ здесь может выглядеть нормальным. Если лаборатория измеряет только ТТГ и добавляет свободный Т4 лишь при отклонении ТТГ, центральный гипотиреоз можно пропустить совсем.

Тяжёлая болезнь: синдром нетиреоидных заболеваний

При тяжёлой болезни показатели щитовидной железы меняются, даже если она здорова. Обзор 2015 года в The Lancet Diabetes & Endocrinology описывает типичную картину у пациентов реанимации: низкий Т3, низкий Т4 и нормальный или слегка сниженный ТТГ. Это называют синдромом нетиреоидных заболеваний. Его выраженность связана с прогнозом, но, как пишут авторы, доказательств того, что низкие гормоны и есть причина худшего исхода, нет.

Лечить сами цифры пробовали. В небольшом рандомизированном испытании 1986 года 23 пациента реанимации с низким Т4 получали либо тироксин внутривенно две недели, либо не получали его. Смертность в группах оказалась одинаковой: 75% без лечения и 73% с лечением. Авторы заключили, что тироксин в этой группе пользы не дал. Чего это не говорит: испытание маленькое, на тяжелобольных, и о людях с центральным гипотиреозом оно ничего не сообщает.

Лекарства, которые снижают ТТГ

Некоторые лекарства подавляют ТТГ на уровне гипофиза или гипоталамуса. Обзор 2009 года называет глюкокортикоиды, агонисты дофамина, аналоги соматостатина и рексиноиды (класс, применяемый в части схем лечения рака). По данным обзора, большинство из них не вызывает клинически заметного центрального гипотиреоза, а рексиноиды вызывают клинически значимый центральный гипотиреоз у большинства принимающих. Поэтому врач, прежде чем оценивать результат, спросит, что вы принимаете.

Ошибка измерения

Лабораторный анализ может искажаться. Многие тесты на гормоны щитовидной железы используют реакцию биотин–стрептавидин, а биотин продаётся как добавка. В небольшом исследовании шесть здоровых взрослых принимали 10 мг биотина в день в течение недели. Помехи появились в 9 из 23 тестов с этой реакцией и ни в одном из 14 тестов без неё. В зависимости от устройства теста одни результаты оказывались ложно высокими, другие — ложно низкими. Это предварительное исследование на шести людях, но практический вывод из него один: скажите врачу и лаборатории, если принимаете биотин или добавку «для волос, кожи и ногтей».

Что врач обычно проверяет дальше?

Одного анализа, который всё решает, нет, поэтому следующие шаги идут по возможным причинам:

• Повторить анализ и посмотреть на обстоятельства: недавняя болезнь, госпитализация, лекарства и добавки.

• Другие гормоны гипофиза. Руководство Европейской тиреоидологической ассоциации 2018 года пишет, что сбой в клетках, вырабатывающих ТТГ, часто входит в нехватку сразу нескольких гормонов гипофиза, а не одного ТТГ. Как эти гормоны восполняют у взрослых — тема отдельного руководства Эндокринологического общества (2016).

• Исследование области гипофиза, если гормональная картина указывает туда. Это решает эндокринолог.

Если центральный гипотиреоз подтверждён, дозу оценивают по свободному Т4, потому что неисправен как раз сигнал — ТТГ. Руководство Европейской тиреоидологической ассоциации 2018 года, написанное экспертами при отсутствии рандомизированных испытаний, ориентируется на свободный Т4, а не делает ТТГ целью дозы. ТТГ при этом не игнорируют: то же руководство советует измерять его, когда подозревают недостаточную или избыточную дозу, и читает ТТГ выше 1,0 мЕд/л при свободном Т4 у нижней границы нормы как признак того, что доза может быть мала. То же руководство говорит, что гормон щитовидной железы начинают только после того, как показано, что выработка кортизола достаточна, или на фоне приёма глюкокортикоидов, если нехватка кортизола не исключена, потому что начало с гормона щитовидной железы может спровоцировать надпочечниковый криз. У новорождённых и младенцев, у которых уже есть симптомы, лечение гормоном щитовидной железы, по руководству, откладывать не следует. В нём же сказано, что явный центральный гипотиреоз — со свободным Т4 ниже нормы — нужно распознавать и лечить в любом возрасте. Для мягких форм, когда свободный Т4 ещё в нижней части нормы, руководство рекомендует не лечить людей старше 75 лет. Эта мягкая группа — не та картина, о которой эта статья.

Что делать с вашим результатом

• Не начинайте, не отменяйте и не меняйте таблетки для щитовидной железы только по этому сочетанию. У одних и тех же двух цифр очень разные объяснения.

• Принесите врачу весь бланк: ТТГ, свободный Т4 и, если есть, свободный Т3 — вместе со списком лекарств и добавок, включая биотин.

• Если вы недавно тяжело болели, скажите об этом: анализ, возможно, нужно повторить после выздоровления.

• Если врач подозревает гипофиз, до решения о лечении будут анализы на другие гормоны.

В карте здоровья Lonevi можно отслеживать ТТГ и свободный Т4 во времени — так проще увидеть, тенденция это или единичный результат.

Источники

• Persani L et al. 2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines on the Diagnosis and Management of Central Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2018. PMID 30374425

• Beck-Peccoz P et al. Central hypothyroidism – a neglected thyroid disorder. Nat Rev Endocrinol. 2017. PMID 28549061

• Fliers E et al. Thyroid function in critically ill patients. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015. PMID 26071885

• Brent GA, Hershman JM. Thyroxine therapy in patients with severe nonthyroidal illnesses and low serum thyroxine concentration. J Clin Endocrinol Metab. 1986. PMID 3011834

• Haugen BR. Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009. PMID 19942154

• Li D et al. Association of biotin ingestion with performance of hormone and nonhormone assays in healthy adults. JAMA. 2017. PMID 28973622

• Fleseriu M et al. Hormonal replacement in hypopituitarism in adults: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016. PMID 27736313