Тромбы в венах мозга: большой регистр сравнил антикоагулянты

19 октября 2026 года журнал Stroke опубликовал анализ 2476 взрослых из многоцентрового китайского регистра церебрального венозного тромбоза — тромба в венах, по которым кровь оттекает от мозга. У всех тромб был подтверждён визуализацией, и все начали принимать пероральный антикоагулянт в течение 30 дней после диагноза: 942 человека — прямой пероральный антикоагулянт (ПОАК: ривароксабан — 701, дабигатран — 121, апиксабан — 113, эдоксабан — 7), 1534 — варфарин.

За год новый симптомный тромб в вене любой части тела случился у 36 человек на ПОАК и у 73 на варфарине. После статистического взвешивания, которое делает группы сопоставимыми, годовой риск составил 3,74% на ПОАК и 5,47% на варфарине, разница −1,73 процентного пункта (95% ДИ от −3,76 до 0,30). Авторы заранее договорились считать ПОАК «не хуже», если их риск окажется выше варфаринового не более чем на 1,5 процентного пункта; этот критерий выполнен (P = 0,004). Сам более низкий риск статистически значимым не был: отношение рисков с учётом конкурирующих событий (subdistribution HR) 0,67 (95% ДИ 0,37–1,21; P = 0,184).

Большие кровотечения были редкими: 0 пациентов на ПОАК и 1 на варфарине. Клинически значимые небольшие кровотечения — у 18 и 34 пациентов, любые кровотечения — у 48 и 75. Авторы подчёркивают, что сравнения по кровотечениям поисковые и не позволяют судить, какой препарат безопаснее.

Испытание, собранное из данных регистра

Это эмуляция целевого испытания: исследователи записали протокол рандомизированного испытания, которое хотели бы провести, а затем воспроизвели его на наблюдательных данных. Отсчёт начинался в день первого рецепта на антикоагулянт, группы выравнивали взвешиванием по оценкам склонности, а смерть учитывали как конкурирующее событие — чтобы умерший не засчитывался как человек, у которого просто не было тромба. Пациенты пришли из ретроспективной фазы 2015–2022 годов и проспективной фазы 2023–2025 годов.

Редкий тромб, по которому мало рандомизированных данных

После церебрального венозного тромбоза традиционно назначают антагонисты витамина K, такие как варфарин, а ПОАК выписывают всё чаще. Рандомизированные сравнения до сих пор были небольшими. RE-SPECT CVT, опубликованное в JAMA Neurology в 2019 году, включало 120 пациентов с наблюдением 25 недель: повторных венозных тромбов не было ни в одной группе, большое кровотечение случилось у одного пациента на дабигатране и у двух на варфарине. Сами авторы назвали то испытание поисковым, а канадское рандомизированное пилотное испытание ривароксабана, опубликованное в Stroke в 2023 году, включило 55 участников. При таких малых числах регистр почти из 2500 человек добавляет веса ответу на вопрос, который встаёт перед пациентом после острой фазы: какую таблетку принимать в следующие месяцы.

Где заканчиваются доказательства

Лечение назначали не случайно. Препарат выбирал врач, а взвешивание выравнивает только те факторы, которые были записаны; неизмеренные различия могут остаться. Анализ показывает, что ПОАК не хуже варфарина в пределах выбранной границы, но не то, что они лучше. Три четверти группы ПОАК принимали один препарат — ривароксабан, поэтому об апиксабане результат говорит мало, а об эдоксабане почти ничего. Данные получены в китайских центрах, а в аннотации не указаны финансирование и конфликты интересов. Сроков регуляторных решений авторы не называют; для твёрдого ответа следующим шагом было бы более крупное рандомизированное испытание.

Если вы или ваш близкий принимаете антикоагулянт после церебрального венозного тромбоза, выбор препарата и длительность приёма стоит обсудить с врачом; менять препарат самостоятельно небезопасно.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Ничто в нём не является рекомендацией начать, прекратить или изменить лечение.

Источники

• Zhong J, et al. Initial Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin After Cerebral Venous Thrombosis: A Target Trial Emulation. Stroke. 2026. PMID 42895027

• Field TS, et al. Study of Rivaroxaban for Cerebral Venous Thrombosis: A Randomized Controlled Feasibility Trial. Stroke. 2023. PMID 37675613

• Ferro JM, et al. Safety and Efficacy of Dabigatran Etexilate vs Dose-Adjusted Warfarin in Patients With Cerebral Venous Thrombosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2019. PMID 31479105