VO2max и продолжительность жизни: насколько велика связь и у кого она сильнее

Связь между кардиореспираторной выносливостью и продолжительностью жизни — одна из самых устойчивых находок эпидемиологии последних сорока лет. Но «устойчивая» и «сильная» — разные слова, а «сильная» и «применимая ко мне» — тем более. Разбираем, какого размера эта связь, у кого она круче, и где заканчивается наблюдение и начинается то, чего никто не показал.

Если вы впервые слышите про этот показатель, начните с базового разбора — что такое VO2max и как он измеряется. Здесь речь о другом: о величине связи и её границах.

Что именно измеряли

Почти всё, что известно про выносливость и смертность, получено в наблюдательных когортах: людям измерили выносливость, а потом несколько лет или десятилетий смотрели, кто умер. Это принципиально другой дизайн, чем испытание, где выносливость меняют специально.

Три когорты, на которые чаще всего ссылаются:

• Aerobics Center Longitudinal Study (Blair и соавт., 1989) — 10 224 мужчины и 3 120 женщин, прошедших максимальный тредмил-тест в клинике Купера в Далласе; наблюдение около восьми лет. Одна из первых работ, где ступенчатая связь «выше выносливость — ниже смертность» была показана на в основном здоровой популяции.
• Cleveland Clinic (Mandsager и соавт., 2018) — ретроспективная когорта из 122 007 пациентов, направленных на нагрузочный тест по клиническим показаниям с 1991 по 2014 год. Это не выборка здоровых людей: их направил врач.
• Когорта ветеранов США (Kokkinos и соавт., 2022) — 750 302 человека в возрасте от 30 до 95 лет, прошедших стандартизованный тредмил-тест в системе VA.

Разница в популяциях здесь не формальность. В когорте клинически направленных пациентов низкая выносливость может быть следствием той самой болезни, которая потом и убила, — а в когорте здоровых добровольцев её причиной чаще оказывается образ жизни. Одна и та же цифра риска в этих двух выборках означает не одно и то же.

🔴 И ещё одно, что почти всегда теряется в пересказе: ни в одной из этих трёх когорт VO2max не измеряли газоанализом. Там брали пиковые расчётные МЕТ — по скорости и углу наклона дорожки или по времени протокола. Это важно ниже, когда речь дойдёт до сравнения с показаниями часов.

Насколько велика связь

Выносливость обычно выражают в метаболических эквивалентах (МЕТ): по конвенции 1 МЕТ = 3,5 мл кислорода на килограмм массы тела в минуту, что примерно соответствует расходу в покое. Условность здесь известная — измеренный расход покоя в больших выборках в среднем ниже, — но для чтения когортных МЕТ это общий стандарт пересчёта.

Самая цитируемая величина — сравнение крайних групп. В когорте Cleveland Clinic смертность у людей в верхних процентилях выносливости была в разы ниже, чем в нижней группе: отношение рисков между самой нетренированной и элитной группами составило около пяти, после поправки на возраст, пол и основные факторы риска. Авторы отдельно отметили, что величина ассоциации у самой нетренированной группы была сопоставима с курением, диабетом и ишемической болезнью сердца или превосходила их.

Это сравнение крайностей, и читать его надо именно так: оно описывает разницу между двумя группами людей, а не то, что произойдёт с конкретным человеком, если он начнёт бегать.

Более практичная форма той же находки — градиент на один МЕТ. В мета-анализе 33 когорт (Kodama и соавт., 2009, около 103 тысяч участников) каждый дополнительный МЕТ выносливости сопровождался примерно на 13% меньшей смертностью от всех причин в наблюдаемом периоде. Это усреднённый наклон по очень разным выборкам — не эффект, а наблюдаемая связь, и величина её в отдельных работах различается в зависимости от того, на что делали поправку.

Есть ли потолок

Здесь два разных вопроса, которые постоянно смешивают, и ответы у них разные.

Про измеренную выносливость порога не нашли: и в когорте Cleveland Clinic, и в когорте ветеранов связь остаётся ступенчатой до самых верхних процентилей, без плато и без разворота вверх на экстремальных значениях. Авторы обеих работ говорят об этом прямо.

Про объём нагрузки по самоотчёту картина другая. В крупных когортах, где людей спрашивали, сколько они двигаются, максимум пользы приходится на 3–5 рекомендованных норм, а дальше кривая выходит на плато (Arem и соавт., 2015, более 660 тысяч участников); в датской работе про бег (Schnohr и соавт., 2015) у самой нагруженной группы доверительный интервал настолько широк, что от сидячих её статистически не отличить. Роста вреда на очень высоких объёмах эти данные не показывают — они показывают ослабление прибавки и нехватку людей в крайней группе.

Так что «слишком много вредно» на сегодня не подтверждается, но и «чем больше, тем лучше без конца» — утверждение про измеренную выносливость, а не про часы тренировок.

У находки про отсутствие потолка есть и общее ограничение. Люди с элитной выносливостью в такой когорте — не случайная выборка: чтобы её достичь и удержать, нужно исходное здоровье. Наблюдение здесь не может отделить «выносливость защищает» от «здоровые способны быть выносливыми».

Кому связь важнее

Практически ценная часть данных — не средняя величина по когорте, а то, где градиент круче. Наблюдения сходятся в том, что наибольшая разница в риске лежит в нижней части шкалы. В когорте Cleveland Clinic отношение рисков между самой нетренированной и элитной группами — около пяти, а между двумя соседними средними группами — около полутора. Дальше по шкале кривая уплощается: связь сохраняется, но прибавка на каждый следующий МЕТ становится меньше.

Отдельно связь исследовали:

• у пожилых — там низкая выносливость переплетена с саркопенией, скоростью ходьбы и силой хвата, и разделить их вклад наблюдение не позволяет;
• у людей с хронической сердечной недостаточностью и кандидатов на трансплантацию — здесь нагрузочное тестирование с газоанализом применяется штатно и входит в клинические алгоритмы;
• по полу и возрасту — в когорте ветеранов ступенчатая связь прослеживалась во всех возрастных группах, включая самые старшие, но абсолютные значения выносливости, соответствующие одному и тому же процентилю, у мужчин и женщин и в разных возрастах разные.

Насколько разные — видно по референсным таблицам регистра FRIEND (Kaminsky и соавт., 2015): на тредмиле пятидесятый процентиль у мужчин 20–29 лет — около 48 мл/кг/мин, у мужчин 70–79 лет — около 24; у женщин соответственно около 38 и 18. Отсюда вещь, которую легко упустить: сравнивать своё число имеет смысл с нормой для своего пола и возраста, а не с чужой цифрой из соцсетей.

Возрастная траектория

VO2max снижается с возрастом, и снижение это не линейное. В Балтиморском лонгитюдном исследовании старения (Fleg и соавт., 2005) 435 мужчин и 375 женщин от 21 до 87 лет измеряли повторно — здесь уже прямым газоанализом. Скорость падения нарастала с каждым десятилетием: порядка 3–6% за десять лет в третьем десятилетии жизни и более 20% за десять лет после семидесяти.

🔴 И отдельная деталь, ради которой это исследование стоит читать целиком: скорость падения была сходной во всех квартилях самоотчётной физической активности. Более активные держались выше по абсолютному уровню в любом возрасте, но кривая у них шла вниз с той же крутизной. Это наблюдение, а не проверка тренировки: людей не рандомизировали, их спросили, сколько они двигаются.

Практический смысл: своя траектория информативнее одного замера. Одно число говорит, где вы находитесь; ряд замеров за годы — куда вы движетесь. То же соображение работает и для других показателей, которые собирает карта биомаркеров.

Чего не показали испытания

Здесь начинается самая важная часть и та, которую в нише обычно пропускают.

Наблюдение говорит: у людей с высокой выносливостью смертность ниже. Оно не говорит, что повышение выносливости снижает смертность. Это разные утверждения, и второе из первого не следует.

Проверить второе может только рандомизированное испытание. Такие испытания есть, и их результаты скромнее, чем ожидание:

• Generation 100 (Stensvold и соавт., 2020) — норвежское рандомизированное испытание, 1567 человек 70–77 лет, пять лет наблюдения, общая смертность как первичная точка. Три группы: высокоинтенсивные интервалы (3,0% умерших), умеренные тренировки (5,9%), контроль с национальными рекомендациями по активности (4,7%). По основному сравнению — организованные тренировки против контроля — различий не получено; ни одно из парных сравнений не достигло значимости. Важная деталь: контрольная группа рекомендациям следовала и интервальных нагрузок делала больше, чем группа умеренных тренировок. Сравнивали не движение с неподвижностью.
• Look AHEAD (2013) — интенсивное вмешательство в образ жизни у 5145 человек с диабетом 2 типа и избыточным весом, медиана наблюдения 9,6 года. Расчётная выносливость за первый год выросла заметно сильнее, чем в группе поддержки, но первичная точка — не смертность, а композит сердечно-сосудистых событий, и по ней разницы не получено; испытание остановлено досрочно по бесполезности.
• LIFE (Pahor и соавт., 2014) — программа физической активности у 1635 малоподвижных людей 70–89 лет. Первичной точкой была не смертность, а стойкая утрата подвижности — неспособность пройти 400 метров, — и по ней результат в пользу вмешательства получен.

Вывод из этого набора — не «тренировки не работают». Вывод точнее и скучнее: рандомизированного испытания, где рост выносливости привёл бы к снижению общей смертности, на сегодня нет. Одно испытание ставило смертность первичной точкой напрямую — и разницы с обычными рекомендациями по активности не нашло. Остальные либо мерили другой исход, либо не набрали событий: смертность в этих группах низкая, и чтобы поймать разницу, нужны выборки и сроки, которых ни у кого нет.

Насколько само число поддаётся тренировке

Отдельный вопрос, который обычно считают решённым: если тренироваться, VO2max вырастет. В среднем — да, но разброс между людьми большой.

В HERITAGE Family Study (Bouchard и соавт., 1999) 481 малоподвижный участник из 98 семей прошёл одинаковую двадцатинедельную программу аэробных тренировок под наблюдением, с прямым измерением VO2max до и после. Средний прирост составил около 400 мл/мин, а индивидуальные ответы разошлись от почти нулевых до более чем литра при одинаковой нагрузке. Разброс между семьями оказался существенно больше, чем внутри семей: часть его объясняется наследуемостью ответа на тренировку, а не только старательностью.

🔴 Но «не отвечает» — это свойство дозы, а не человека. В работе Montero и Lundby (2017) 78 молодых мужчин тренировались от одного до пяти раз в неделю: доля не ответивших падала с ростом объёма, а когда тем, кто не ответил, добавили ещё два часа в неделю на следующие шесть недель, не ответивших не осталось вовсе. Популяция узкая — молодые здоровые мужчины, — но вывод авторов однозначен: отсутствие ответа снимается увеличением дозы.

Отсюда два следствия. Первое: отсутствие роста числа на обычной программе — описанное явление, а не доказательство, что человек делает что-то не так, и не доказательство биологического потолка. Второе: польза от движения не сводится к цифре VO2max — давление, чувствительность к инсулину, мышечная масса, сон меняются своими путями и измеряются отдельно.

Меняется ли риск, когда меняется число

Промежуточное звено между наблюдением и испытанием — когорты с повторными измерениями. В них смотрят не на уровень, а на изменение.

В работе на данных Aerobics Center Longitudinal Study (Blair и соавт., 1995) мужчин обследовали дважды с интервалом около пяти лет, а затем наблюдали ещё около пяти. У тех, кто оставался в нетренированной группе, смертность составила 122 случая на 10 000 человеко-лет; у перешедших из нетренированных в тренированные — 67,7; у остававшихся тренированными — 39,6. Каждая дополнительная минута на тредмиле между двумя тестами сопровождалась примерно на 8% меньшим риском.

Это ближе к причинному утверждению, чем однократный замер, но всё ещё наблюдение: люди, у которых выносливость выросла, отличаются от остальных не только выносливостью.

Как измеряют и почему это важно для чтения цифр

Эталон — эргоспирометрия (CPET): ступенчато растущая нагрузка с газоанализом выдыхаемого воздуха, потребление кислорода измеряется напрямую. Так получены числа у Fleg и в HERITAGE. А вот в трёх больших когортах смертности, с которых начинался разбор, газоанализа не было — там пиковые МЕТ рассчитывали по протоколу. Расчёт систематически расходится с прямым измерением, и это одна из причин, почему абсолютные пороги из разных работ не стыкуются между собой.

Оценка с часов или фитнес-трекера получается ещё иначе: по соотношению пульса и темпа с поправками на возраст и вес. Это модель, а не измерение, и расхождение с эргоспирометрией измерялось: у одних устройств средняя ошибка около 6 мл/кг/мин в сторону занижения, у других — сопоставимый сдвиг в сторону завышения, при широких границах согласия. То есть устройство может стабильно держать конкретного человека на несколько единиц выше или ниже его настоящего значения.

Отсюда:

• сравнивать оценку с часов с процентилями из клинических когорт — некорректно: у чисел разное происхождение;
• сравнивать свою оценку с чужой на другом устройстве — тоже;
• осторожно осмысленно сравнивать своё число с собственным прежним на том же устройстве — при условии, что сдвиг устройства со временем не меняется. Прямых данных о том, насколько он стабилен, мало, так что это разумное правило чтения, а не доказанное свойство прибора.

Что со всем этим делать

Честная сумма выглядит так:

• Выносливость — один из самых сильных наблюдательных предикторов смертности, показанный на очень больших и разных по составу выборках.
• Величина связи максимальна в нижней части шкалы — там, где человек переходит из самой нетренированной группы в следующую; выше по шкале прибавка уменьшается.
• Связь наблюдательная. Испытания, где рост выносливости привёл бы к снижению общей смертности, нет; единственное испытание с такой первичной точкой разницы не нашло.
• Само число поддаётся тренировке неодинаково у разных людей, но отсутствие ответа связано с дозой, а не с приговором, и не отменяет остальных эффектов движения.
• Ваша траектория за годы информативнее одного замера, а сравнение уместно с нормой для своего пола и возраста и с собственным прежним результатом на том же приборе.

Американская кардиологическая ассоциация по совокупности этих данных предложила считать выносливость клиническим витальным показателем (Ross и соавт., 2016). Что рекомендовано на практике: как минимум — ежегодно оценивать её расчётным способом без нагрузочного теста при диспансеризации; в идеале — периодический максимальный тест, где это возможно, причём возраст первого теста и интервал между ними в документе не установлены. Это показатель, за которым наблюдают, а не процедура каждого визита.

Что делать с конкретным значением — вопрос к врачу, который видит остальную картину: давление, пульс покоя и вариабельность, состав тела, анамнез.

---

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о нагрузке, обследовании и лечении принимаются вместе со специалистом, который знает вашу ситуацию.